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正确认识儿童铅中毒

(2007-04-15 19:29:27)
分类: 儿童保健

   十年前,沈晓明教授带领的儿童铅中毒课题组为我国儿童铅中毒研究作了突出的贡献。呼吁我国政府重视铅污染状况,推动我国汽油无铅化的进程。十年后,我国大多数城市儿童的平均血铅水平在50~90微克/升,高于100微克/升的比例在5%~30%,而高于250微克/升的比例小于2%,需要药物进行驱铅治疗的比例则更低。
    1991年,美国国家疾病控制中心将儿童铅中毒的诊断标准修订为“儿童血铅水平大于或等于100微克/升,不管是否存在临床表现或血液生化改变”。这一标准为世界卫生组织所认可,并被国际权威的儿科学教科书《尼尔逊氏儿科学》引用,为世界各国所使用。我国自1996年上海国际儿童铅中毒防治研讨会后在国内推广使用这一标准。十年后,我国卫生部出台《儿童高铅血症和铅中毒预防指南》及《儿童高铅血症和铅中毒分级和处理原则(试行)》。为何做这个改变呢?
    “我们希望儿童铅中毒的话题能冷一冷,这个冷,不是不关注,而是理性地去关注。”——沈晓明教授在2005年《儿童铅中毒防治技术规范》专家讨论会和全国儿童铅中毒防治研讨会上,向各与会专家、预防医学工作者、儿科医师、儿童保健医师及关心儿童铅中毒的社会各界人士提出倡议。

 

正确认识儿童铅中毒

 

一、正确认识儿童铅中毒的概念
    儿童铅中毒和成人期的职业性铅中毒在概念上是完全不一样的。儿童铅中毒是lead poisoning的中文翻译,其含义有别于传统的中毒含义。传统的中毒指的是症状性的(symptomatic)、临床水平的(clinical)中毒(如一氧化碳中毒、有机磷中毒等),而儿童铅中毒是非症状性(asymptomatic)、亚临床(sub-clinical)的概念。因为一旦进入临床中毒阶段,其毒性作用(尤其是神经系统的毒性作用)往往已难以逆转,因此,从保护儿童的原则出发,将能对儿童健康产生潜在危害的血铅水平定义为儿童铅中毒的标准,其目的是便于在出现症状前的亚临床水平就对血铅水平过高的儿童采取个体预防措施(如寻找铅暴露源、健康教育及随访等),避免进入毒性作用难以逆转的铅中毒时期。还需强调指出的是,儿童铅中毒的标准是一个群体流行病学的概念,仅仅说明在血铅水平超过100微克/升时,可能对儿童的健康产生了危害,并不表示血铅水平超过这一临界水平的所有儿童都是疾病(illness)状态。

 

二、正确认识儿童铅中毒的普遍性和严重性
    一些保健品厂商出于商业目的,采用不恰当的宣传手段,肆意夸大儿童铅中毒的普遍性和严重性,导致全国部分地区一度出现了严重的铅恐慌。事实上,随着我国汽油无铅化的进程,及各级政府和社会各界对控制环境污染的重视,除少数工业污染区外,我国儿童平均血铅水平已出现明显的下降趋势。以上海为例,上世纪90年代初,血铅平均值为96微克/升,儿童铅中毒的比例在40%以上;1997年,血铅平均值为83微克/升,上述比例为37.8%;1998年,血铅平均值为80微克/升,上述比例25.7%左右;1999年,血铅平均值为76微克/升,上述比例24.8%。新华医院对近三年儿童铅中毒专科门诊的统计,在家长认为是铅中毒的5564名儿童中,平均血铅水平只有54微克/升,达到儿童铅中毒诊断标准的人数为仅552人,比例为9.9%。目前我国其它多数城市儿童的平均血铅水平也都在50~90微克/升,其中高于100微克/升的比例在5~30%,而高于250微克/升的比例小于1~2%,需要用药物进行驱铅治疗的比例则更低。
   
三、正确认识儿童铅中毒的诊断方法
    血铅是目前临床上和研究中运用最多的反映体内铅负荷的示标,其重要性尚无其他示标能够替代。根据标本采集方法的不同,有静脉血血铅、外周末梢血血铅之分,后者标本采集过程种容易被环境铅污染,因此只能作为群体筛查的方法,不能作为诊断和治疗的依据。血铅的测定方法主要有石墨炉原子吸收分光光谱法和阳极电位溶出法等,检测的关键是严格的质量控制。
    目前一些商家出于商业目的,所使用的各种检测方法是没有任何参考价值的:
    1.发铅的测定由于污染在头发表面的铅不容易去除,因此其检测结果没有任何参考价值,这种检测方法早已被废弃。
    2.尿铅的测定在成人职业性铅中毒的诊断中颇为重要的尿铅测定在儿童并不适用,因为尿铅只限于反映短时间内高水平职业性铅暴露时体内的铅负荷状况,而儿童往往是慢性低水平的环境铅暴露。此外,由于收集的标本不是全尿,受到饮水等因素的影响,亦不具有任何参考价值。
    3.一滴血锌卟啉测定早在上世纪70年代曾作为铅中毒筛查指标之一,但1991年随着儿童铅中毒诊断标准从250微克/升修改到100微克/升就随之被世界各国所废弃。锌卟啉在血铅水平低于250微克/升时无相关性。
    目前,用锌卟啉、尿铅和发铅等方法作为筛查检测儿童铅中毒的诊断方法,推销“排铅”保健品,是不科学的商业行为。

 

四、正确认识儿童铅中毒的驱铅治疗
    目前,各地处理儿童铅中毒,重“药物驱铅”,轻“环境干预”和“健康教育”。事实上,查找并使患儿脱离铅暴露源是儿童铅中毒处理的最重要步骤。由于药物驱铅会增加胃肠对铅的吸收,因此必须重视查找并去除铅暴露源。通过了解患儿的个人史和家庭环境史,检测患儿及一起生活家人的血铅水平,认真排查患儿日常生活中的铅暴露危险因素,做出正确诊断并及时给予环境干预,确保患儿在治疗前脱离铅暴露源。对于血铅水平≤250微克/升的患儿,如能重视查找并去除铅暴露源,通过健康教育和行为指导纠正手-口动作等不良行为习惯切断铅暴露途径,给予正确营养指导减少铅在体内的吸收,即使不用药物驱铅,血铅水平亦有显著下降。

 

 

一、诊断与分级
      儿童高铅血症和铅中毒要依据儿童静脉血铅水平进行诊断。
      高铅血症:连续两次静脉血铅水平为100~199mg/L;
      铅中毒:连续两次静脉血铅水平等于或高于200mg/L ;并依据血铅水平分为轻、中、重度铅中毒。
      轻度铅中毒:血铅水平为200~249mg/L;
      中度铅中毒:血铅水平为250~449mg/L;
      重度铅中毒:血铅水平等于或高于450mg/L;
      儿童铅中毒可伴有某些非特异的临床症状,如腹隐痛、便秘、贫血、多动、易冲动等;血铅等于或高于700mg/L时,可伴有昏迷、惊厥等铅中毒脑病表现。
      二、处理原则
      儿童高铅血症及铅中毒的处理应在有条件的医疗卫生机构中进行。医务人员应在处理过程中遵循环境干预、健康教育和驱铅治疗的基本原则,帮助寻找铅污染源,并告知儿童监护人尽快脱离铅污染源;应针对不同情况进行卫生指导,提出营养干预意见;对铅中毒儿童应及时予以恰当治疗。
      高铅血症:脱离铅污染源,卫生指导,营养干预;
      轻度铅中毒:脱离铅污染源,卫生指导,营养干预;
      中度和重度铅中毒:脱离铅污染源,卫生指导,营养干预,驱铅治疗。
一、诊断与分级
      儿童高铅血症和铅中毒要依据儿童静脉血铅水平进行诊断。
      高铅血症:连续两次静脉血铅水平为100~199mg/L;
      铅中毒:连续两次静脉血铅水平等于或高于200mg/L ;并依据血铅水平分为轻、中、重度铅中毒。
      轻度铅中毒:血铅水平为200~249mg/L;
      中度铅中毒:血铅水平为250~449mg/L;
      重度铅中毒:血铅水平等于或高于450mg/L;
      儿童铅中毒可伴有某些非特异的临床症状,如腹隐痛、便秘、贫血、多动、易冲动等;血铅等于或高于700mg/L时,可伴有昏迷、惊厥等铅中毒脑病表现。
      二、处理原则
      儿童高铅血症及铅中毒的处理应在有条件的医疗卫生机构中进行。医务人员应在处理过程中遵循环境干预、健康教育和驱铅治疗的基本原则,帮助寻找铅污染源,并告知儿童监护人尽快脱离铅污染源;应针对不同情况进行卫生指导,提出营养干预意见;对铅中毒儿童应及时予以恰当治疗。
      高铅血症:脱离铅污染源,卫生指导,营养干预;
      轻度铅中毒:脱离铅污染源,卫生指导,营养干预;
      中度和重度铅中毒:脱离铅污染源,卫生指导,营养干预,驱铅治疗。

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