作者：肖晓玲

国家卫计委第二周期等级医院评审工作启动以来，孝感市中心医院积极响应，将迎接三甲复评工作纳入医院战略发展规划，作为核心重点工作来抓，自2015年启动迎评工作的两年多来，医院坚持“以评促建，以评促改，评建并举，重在内涵”的工作方针，围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”等评审主题，通过强化管理，优化流程，规范行为，改善服务，提升内涵，持续改进，提高医疗服务的安全性和有效性等系列举措，有效推动了医院医疗质量和服务水平的全面提升。

立规章，建机制，夯实迎评基础

（一）一套专班专抓，全院上下联动 医院组建了三甲复评工作专班，成立了以党委书记、院长为组长的三甲复评领导小组，下设执行小组与评审评价办公室，全面负责评审工作的领导、组织、计划、实施、协调等评审运作各方面工作，召开启动会、推进会、誓师会，统一思想，提高认识，细化条款，明确责任，形成了主要领导亲自抓，分管领导具体抓，班子成员合力抓，一级抓一级、一级带一级、层层抓落实的组织体系和上下联动，全员、全方位参与的工作格局，保证了三甲复评工作有序、有效推进。

（二）八大制度规范 为更好地适应等级医院评审及三级医院功能与规模发展的需要，医院删繁就简，推陈出新，对原有的医院制度与职责等进行了多次修订，分类辑成《孝感市中心医院规章》（行政管理、医疗管理、护理院感、岗位说明书和应急预案）5个分册下发；编印《三甲复审应知应会手册》（医疗、护理、公共）共3个版本人手一册；更新、梳理了质量手册、作业指导书、标准文书、操作流程等，形成各类文件汇编30余册下发。形成凡事有法可依、有章可循、人人有职责，事事有标准，过程有痕迹的管理体制，对提高医疗质量、保障医疗安全起到了有效的促进作用。

此外，针对三甲复评工作，医院特别制定了三甲复评责任追究制度、三甲复评工作专题会议制度、行政大交班制度、三甲复评工作奖惩制度、行政职能科室每日晨会制度、行政职能科室“工作联系函”制度等“八项制度”，坚持严格制度、严明纪律、严谨作风、严肃态度、严把进度、严格标准”的“六严”要求，通过制度强有力的刚性手段进一步规范迎评行为。

（三）多项机制合力保障 在迎评实践中，医院先后建立与形成了一系列工作机制，包括：医院每周二召开三甲专题院办公会，形成领导决策机制；周一召开行政办公会，以条款问题为引导，成多部门参与机制；评审专项时间开展三甲主题活动，形成全员参与机制；领导分片包保督查科室，形成三级管控机制；领导督办重点项目，形成持续改进机制。建立了严格的考评机制，营造奖优罚劣工作氛围；建立三级督查机制，推动复评工作有效落实；建立业务协调和信息沟通机制，提高管理效能;完善了多部门和跨部门联席会议机制,提高医院整体执行力。

（四）系列举措有效推进

——建立专业，高效的医院评审内审队伍。由各科遴选出的专业骨干组成，赴省内外集中学习，取得相应资质，使其成为医院及所在科室传播质量与安全管理新理念、新方法的种子，推动医院复评工作的有效落实。

——开展全员、全覆盖的应知应会知识培训与考核。迎评期间，先后组织上级评审专家来院进行有关质量管理方法与质量工具应用等专题培训30余场次，组织12批次医院管理干部、内审员共210人参加各级医院评审学习班；开展院级培训82场次，培训近18000人次；开展攻坚阶段与冲刺阶段强化培训及全员“高级生命支持”项目培训与考核，确保人人参与，人人达标；组织全院应知应会闭卷大会考2次共32场，包括院领导、中层干部在内的所有在职职工（含返聘专家、住培人员）参考，参考率近100%。

——举办两届全院性的质量管理工具应用竞赛。累计223个质量改进项目参与了竞赛，特邀院外专家担任评委进行现场点评，评出优秀案例30余项予以奖励。同时督导各职能科室运用质量管理工具，常态化对临床、医技科室开展督导检查，确保工作持续改进。

——实施职能科室干部、行政办公会成员、党委书记和院长“三层”督导；举办管理经验交流竞赛；开展医院评审辅导全院大巡讲，对存在问题，以“整改通知书”与“问题追踪表”的形式下发整改通知，明确整改项目的时间节点及责任人，限期整改。

——开展多轮内审与模拟检查。迎评期间外请评审专家进行全院性的综合内审3次、部门内审8次、本院内审员内审3 次 ，通过内审自查与模拟检查，发现问题，寻找差距，并根据专家提出的问题与建议立行立改，不断完善，切实做到“以评促建，以评促改，评建并举”。

——营造浓厚的迎评氛围。迎评期间，医院在官网、院刊《孝感健康》上开设三甲复评专栏，通过广播、电视、杂志、报刊、网络等各种宣传媒体广泛、深入宣传与报道三甲复评工作动态、进展、取得的效果，为复评工作大造声势，在全院营造“全员参与，上下一心，合力共建”的良好活动氛围，激发士气，凝聚力量。

抓重点，全监控，持续质量改进

围绕质量、安全、服务、管理、绩效和以病人为中心的三甲复评中心内容，医院建立健全了以医院质量与安全管理委员会（“一大”）为决策层，以医疗、护理、输血、院感、病案、药事、医学伦理、医学装备8个委员会（“八专”）为控制层，以各科室质量安全管理小组为执行层的三级质量管控体系。实施全面质量管理，形成一级质控，全员参入；二级质控，全院覆盖；三级质控重点追踪的全面质量管理与全过程监控的管理模式。在做好全面质量管理的基础上，着力抓关键环节、抓重点内容、重要项目。

（一）持续改进医疗质量。实行院、科两级医疗质量与安全管理，制订完善了《多学科联合会诊记录本》、《住院超三十天病例登记本》、《不良事件上报登记本》、《医疗质量和安全管理手册》、《“危急值”报告接收登记本》等文本，规范相关记录；将三甲条款全面融入《综合目标考核实施方案》，实行全覆盖、全周期的质量督导、考核和评价。通过开展“三大查房”、模拟现场检查、核心条款专项督查等多种形式查找问题，进行反馈并追踪改进情况；狠抓“院领导带班行政联合大查房制度”的落实，由分管业务副院长带队进行督导，医务部、护理部、感控科等联动监管，督导全院，每月一轮，对督查问题形成清单，检查结果与绩效挂钩，形成督查—分析—评价—反馈—追踪—整改—持续改进的PDCA闭环管理。着力对临床“危急值”、围手术期、病案质量、住院超过30天的患者等重点质量项目进行强化管理，加强医院医疗安全（不良）事件规范化、信息化管理，建立医疗安全不良事件非惩罚性、有奖报告制度，强化医疗安全风险管理，全面落实患者安全目标。

（二）深入推进优质护理服务 为患者提供包括生活护理、病情观察、用药、治疗、心理疏导、康复和健康指导在内的连续、全面、全程的基础护理和专科护理服务。大力开展“微孝护理”，将“微孝护理”与优质护理服务相融合，打造护理行业新形象，积极推进“一科一品”。建立“微孝护理平台”微信公众号加强护理人员之间的有效沟通；利用“317护”，打造智慧护理教学管理平台。儿科Ⅱ病区“317护”健康教育课件荣获全国三等奖。同时，各科室开展了多种形式的护患交流活动，如肿瘤科开展“医患同植健康树”，肾内科举办“肾友会”、血液内科为患者过生日……点滴行为尽显人文关怀。在做好院内服务的同时，大力开展延伸护理服务与志愿服务。成立了由430余名成员组成的“南丁格尔志愿护理服务孝感市中心医院分队”，走社区，进学校，入家庭，积极开展各类护理志愿服务，自志愿队成立起，共组织各类护理志愿服务81次。

（三）加强其它重点质量安全项目的强化管理

——全面加强医院感染控制管理。采用PSBH的工作模式，预防关口前移，强化院感相关知识全员培训，加强对重点科室、重点环节、重点人群与高危险因素的监测。各项院感监控指标均达标，医院感染率控制<3%。

——药事科学化、规范化、信息化管理。药学、医务、门办、护理、院感、检验等多部门协同配合，共同促进医院药事管理。坚持临床药师进驻手术室，一对一宣教和核查术前用药，不断提高围手术期抗菌药物预防使用合格率；配备9名临床药师参与临床查房、会诊，对特殊患者开展用药监护。通过合理用药宣教、辅助用药控制、纳入综合目标考核等多种途径，全院药占比降到38.25%。

——采用信息化管理手段，保障临床科学、合理、安全用血。今年上半年全院自体输血率达47.12%以上，远远领先于同级别的其他医院

——加强应急工作管理。建立健全应急工作体系和预警机制。构建抢险、救灾与医疗急救“三联动”机制，开展灾害脆弱性分析，组织全员应急预案演练。尤其加大了对脆弱性分析结果排前10位的重点事件，如大面积停电、停水、消防、信息故障、心肺复苏等。据不完全统计，今年以来，医院先后开展了全院性和科室部门性的应急演练100余项次，通过演练有效增强了医院整体应急处置和协调配合能力，为确保医疗质量安全起到了积极作用。

——积极开展“平安医院”创建。在医疗安全、生产安全、消防安全等各个方面着力增强治安防控能力，营造和谐的就医环境。

优环境，促服务，改善就医体验

医院从硬环境与软环境两方面优化服务，采取各种有效措施改善患者就医体验。

（一）完善基础设施建设，增加医疗用房，提升综合承载力。加医疗用房，近几年来医院完成了包括外科楼、门诊楼、教学楼、急诊楼改造工程在内的基建工作（内科综合楼已奠基动工），修建院内非机动车停车场，增加患者泊车位，实施绿化、亮化工程。通过完善基础设施建设，极大地改善与优化了患者的就医环境。

（二）借助互联网+，助力优质服务。建立与完善了融多种服务功能为一体的自助服务平台，实现了全院免费Wifi服务，大量投入使用自助机，实现自助取卡、挂号、缴费、查询、打印检查报告；同时提供人工一站式服务。开展网络（微信、支付宝）预约、电话预约、现场预约、诊间预约等多渠道分时段预约与缴费服务；启用智能门诊发药系统、智能片剂发药系统、气动物流系统等……系列举措让人民群众便捷就医、有序就医、明白就医、人文就医、智慧就医。

（三）实行弹性排班，增加服务功能。开设“无假日门诊”、专科门诊、专家门诊、便民门诊、普通门诊、多学科门诊、就诊高峰时段延时门诊等，以满足不同患者的需要。门、急诊工作人员提前半小时上班，中午不休息做好接诊工作。同时，加快检验科、放射科、超声科等医技科室报告发出时间，有效缩短了病人就医等候时间。门诊积极开展创建“满意窗口”活动，做到服务热情、流程顺畅，有力改善了窗口服务质量。

（四）倾情打造“微孝服务”。引导医务人员移孝从医，把孝敬父母的小孝，转化为关爱患者的大孝，从小处着眼，关注细节，用孝心为患者提供无微不至的服务。实实导医导诊，陪检陪送；拓展便民、利民、惠民措施。门诊提供就医指导、健康教育、查询投诉接待等为一体的服务；筹建 “微孝天使”服务——“客服部”，开通了全国400-110-0712免费电话，接受患者咨询，同时定期对住院、出院患者及社会进行满意度调查及回访，均发送导诊短信60万条，出院随访患者2.6万人次，为医院改进医疗服务质量提供了真实数据；制定并落实“急诊科绿色通道专用章使用制度”，实行“三先三后”，确保急诊抢救、入院、手术等“绿色通道”畅通无阻；为70岁以上老年人提供“老年优待券”，免费挂号看病……从细微处让“患者至上，微孝至善”的医院服务理念落到实处。

（五）准确及时公示医疗信息。采用在门诊、住院部大厅、收费处等各显著位置设立宣传栏，使用滚动电子屏、触摸屏等各种形式向社会公示药品、检查及各类医疗服务收费项目和价格，落实“一日清单”，真正做到了让百姓“明明白白就医，实实在在看病。

（六）开通总务“一线通”。实现了水、电、汽、设备、基建等多项维修服务一线落实，方便、快捷的模式。形成了“后勤围着临床转，临床围着病人转”的工作格局。

强管理，提内涵，创新驱动发展

以“三甲”复评为抓手，以提升医院核心竞争力为目标，不断优化医院管理的顶层设计，明确主体责任和监督责任，理顺管理职能，规范决策程序。进一步完善医疗质量和安全管理体系、质量考评体系与绩效分配制度，切实加强医院人才建设、学科建设、文化建设、信息化建设。着力加强 “急救应急能力、疑难杂症诊治能力、急危重症抢救能力“三大能力建设”，倾力打造“微孝服务”品牌。改进内部管理，完善运行机制，提高运行效率；建立对口支援，推进惠民工程；加强科教融合，不断深化科技创新，依靠创新驱动，有效增强医院自我发展、持续发展的能力。通过管理精细化、手术微创化、内科手术化、医技精准化的“四化”管理手段，落实医院“安全运行五级管理”制度，致力医疗质量和医疗服务的持续改进。深挖百年仁济文化资源，构建具有孝感地域特色的“微孝”文化，凝心聚力，构筑共同的精神家园。深入推进党风廉政建设，致力打造风清气正的执业环境。

经过三甲复评的洗礼，医院的硬件配备、软件建设、医院管理、服务质量、技术水平等各方面都实现了质的飞跃，医院管理从原来的经验走向科学、随意走向规范、粗放走向精细，自身建设得到明显加强，更加注重服务的及时性、有效性、安全性，医疗服务质量全面提升，服务环境更加优化，党风廉政建设扎实推进，良好的医德医风蔚然成风，有效改善了患者就医体验。据第三方（武汉创意无限咨询策划有限公司）调查结果显示，患者对医院的综合满意度由2016年的80%%上升到目前的90.6%。

东风激荡来时路，正是潮起扬帆时。目前，孝感市中心医院全院干部职工正以饱满的热情、昂扬的斗志、豪迈的步伐，继续按照三甲复评标准要求，持续改进各项工作，着力打造让人民群众满意的现代化“三甲”公立医院，为广大人民群众提供更加安全规范、优质高效、方便价廉的医疗卫生服务，朝着“建一流名院，做行业典范”的宏伟目标继续奋进！