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桑岛的MDT携手诊治一例晚期卵巢癌(妇科罗成燕)

转载 2019-11-06 02:50:55
标签:桑岛杂谈

2019年10月28日从奔巴岛转来一个患者:56岁,绝经9年,因腹胀伴进行消瘦3月入院,检查:盆腹腔扪及巨大肿瘤,呈实性,两侧达腋中线,上缘位于剑突下3cm;宫颈因被肿瘤上推无法暴露,盆腹腔扪及上述肿瘤,最低点位于阴道中段后方,低位部分表面光滑;子宫直肠陷凹无结节感。CT示盆腹腔巨大肿瘤;大网膜及肠系膜均见肿瘤,最大者约8cm;肝膈之间见肿瘤约10cm,中等量腹水,子宫显示不满意。CA125 325miu/ml。Hb90g/L。考虑患者56岁,既往无手术史,宫颈无法暴露,CT显示子宫不满意,于是联合B超判断,发现子宫萎缩显著,尚能显示宫腔线。诊断:考虑盆腔巨大肿瘤来源于卵巢可能,经仔细检查、评估后考虑能满意减瘤的可能性大,故启动我们的MDT诊疗模式:外科杨小冬队长、泌尿外科陶俊主任、麻醉科顾海军主任、内科张伟锋主任,影像科祁鸣主任,一起了解病史、检查病人、阅片,判断肿瘤的来源,了解肿瘤与乙状结肠、直肠、输尿管、肝、膈等毗邻器官的关系;了解后腹膜的淋巴结有无肿大。经过多个回合的问答、分析、讨论、给该患者制定详尽的治疗计划:诊断考虑晚期卵巢癌可能性大,排除胃肠道肿瘤转移至盆腹腔。治疗:拟行剖腹探查,备卵巢肿瘤细胞减灭术,由于肿瘤在盆腹腔内广泛转移,乙状结肠被肿瘤压迫明显,可能涉及肠切除吻合、肠造瘘等;肝膈之间肿瘤的切除,这部分手术需要外科的协助;可能肿瘤侵犯输尿管、膀胱,需要泌尿外科的协助;患者手术范围大,麻醉前病人的访视、麻醉以及术中的监护、补液,肝膈之间的肿瘤切除时膈肌破裂可能,缝合修补时需要协助扩肺等,这些需要麻醉科的大力支持。同时还需做好充分的术前准备:与家属充分沟通病情,予肠道准备,由于卵巢癌减瘤手术创面大,易渗出,且患者合并轻度贫血,还需充足备血。术后诊疗计划:术后需严密监测患者的生命体征,监测血色素、电解质、出入量以及切口情况,待患者恢复以后及时给予化疗。

术前检查病人及讨论

患者的CT检查

经过一系列的充分准备后,手术开始了:切开腹壁时,发现各层组织水肿显著,进入腹腔,见淡黄色腹水约2000ml,左侧输卵管卵巢见囊实性肿瘤,约20*30cm大小,与左侧盆壁、乙状结肠、子宫后壁广泛致密粘连,大网膜表面见多发肿瘤,最大者直径8cm,肝膈之间见肿瘤直径10cm,与肝右叶、膈面致密粘连;肠系膜见散在肿瘤。沿着左侧腹膜无瘤区打开,离断圆韧带,暴露左侧输尿管,离断左侧卵巢血管,减少肿瘤的血供以后再逐步分离肿瘤与周围器官之间的致密粘连,切除左侧卵巢输卵管、右侧卵巢输卵管、子宫、肝膈之间的肿瘤、大网膜、阑尾以及其他的转移肿瘤。由于卵巢癌的腹腔内转移多为种植性转移,整个过程遵循腹膜外切开、找间隙的原则,所以肿瘤的分离还算顺利。但由于肿瘤广泛转移,瘤床渗出显著,麻醉医生一度告知患者血压低,只有2u红细胞,无血浆,2瓶胶体已经用完(由于医院没有胶体,临时找到的2瓶也是我们驻地里以前医疗队剩下的)。该停止手术吗?先停下来,用纱垫压迫,减少渗血,同时继续联系输血事宜。幸运的是,红细胞和血浆有了,输上血以后,血压逐渐恢复正常,继续切除肿瘤。。。。。。虽然气氛紧张,手上的操作却不慌乱,妇科、普外科、泌尿外科之间默契地配合着,麻醉科严密地监视着,终于手术顺利地结束了,达到基本满意的减瘤手术。结束时指导开立医嘱,监测病人情况等术后管理。术后第二天,患者生命体征平稳,一般情况良好,已下床活动;术后第三天,患者开始进食。

术中的MDT协作

患者术后第二天

对巨大肿块型的晚期卵巢癌,如果能满意减瘤,首选手术,术后及时给予化疗,能显著延长患者的生存时间。但是肿瘤治疗不是单一科室可以完成的,需要多学科团队协作(MultipleDisciplinary Team, MDT):手术涉及到妇科、外科(及相关亚专科)、麻醉科、输血科、影像科、病理科、护理团队,后续治疗涉及到肿瘤科、放疗科、检验科等各学科。此次诊治过程中,我们医疗队组建的MDT通过共同复习病史以及相关影像资料,积极讨论,制定了详尽的个体化的诊疗方案,保证患者得到了良好的治疗。同时,整个协作过程中,知识在交流、思想在碰撞,也提升了我们医生的救治能力。MDT是我们解决问题的手段,全力以赴,造福患者才是我们解决问题的根本!未来希望能得到纳兹莫加医院的支持,指挥并协助联系相关科室;同时还应该有更多的当地医生参与进来,充分发挥MDT先行者的优势,为桑岛人民守护健康,守护生命。

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