加载中…

加载中...

犬多发性骨髓瘤的诊断与治疗

转载 2020-02-28 18:28:04

芭比堂国际动物医疗中心

骨髓瘤相关疾病是浆细胞或产生免疫球蛋白的B淋巴细胞受微环境和基因的调控转化并增殖,形成类似细胞的肿瘤细胞群。在大多数情况下,该群体是单克隆的,产生均一的免疫球蛋白,少见存在双克隆和多克隆骨髓瘤。免疫球蛋白可分为5类(IgG、IgA、IgD、IgM和IgE),由重链和轻链通过二硫键连接而成。单克隆免疫球蛋白也可以作为辅助免疫球蛋白,仅由轻链组成( κ或λ),或很少仅由重链组成。相关的骨髓瘤包括多发性骨髓瘤(MM)、Waldenstrom氏巨球蛋白血症、髓外浆细胞瘤、髓内浆细胞瘤、免疫球蛋白分泌型的淋巴瘤和白血病,本文重点介绍犬多发性骨髓瘤(MM)。多发性骨髓瘤(Multiple Myeloma)是一种浆细胞在骨髓中过多增殖的恶性肿瘤,占所有恶性肿瘤<1%,占所有犬造血系统(骨髓)肿瘤的8%,绝大对数患犬以IgA升高为主,猫相对罕见。在MM中,M-成分可以代表任何种类的免疫球蛋白,或者仅仅代表分子的一部分,例如分子的轻链(Bence -Jones蛋白)或重链(重链病)[2]。

病因:

MM的具体病因目前尚不清楚,其中遗传基因、分子改变(例如TKI受体异常)、病毒感染、慢性免疫刺激以及暴露于致癌物质等成为公认因素,但是MM尚未与FeLV或FIV感染相关。

流行病学:

老年犬和猫常发

无品种或性别倾向

临床症状:

临床症状因各种可能的病理影响而不同,可在诊断前1年出现。由于各种器官系统的肿瘤浸润、高水平的循环M组分,患犬可发生广泛的病理异常和相关的临床综合征,但是与猫相比,犬MM不常见内脏转移。在人医中主要症状用“CRAB(螃蟹)”描述:

C高钙血症:发生在15%至20%的MM患犬,主要是由于破骨细胞刺激因子、其他细胞因子以及肿瘤分泌N-端甲状旁腺激素相关蛋白,高钙血症在猫中罕见。

R肾脏疾病:30%至50%的多发性骨髓瘤患犬存在肾脏疾病,这是由于本周氏(轻链)蛋白尿、肿瘤浸润肾组织、高钙血症、淀粉样变、血流灌注减少,与HVS有关。

A外周全血细胞减少:骨髓中浆细胞的异常增殖引起其他系细胞发育不良,血液粘稠度增加导致红细胞破坏增加

B骨痛、骨溶解、骨密度下降:大约25%至75%的具有MM的犬具有骨溶解或弥漫性骨质疏松,参与造血的骨骼通常受到影响(例如,椎骨、肋骨、骨盆、颅骨、近端长骨)

其他包括:

高球蛋白血症、高血压、高粘滞血症(HVS):异常免疫球蛋白的异常分泌

神经症状(痴呆、抑郁、癫痫、昏迷)

眼部疾病(视网膜血管曲张、视网膜出血、视网膜脱离)

凝血异常:M成分可能干扰凝血,包括抑制血小板聚集和血小板因子-3的释放、吸附少量凝血蛋白、产生异常纤维蛋白原、产生类似肝素的抗凝血剂并导致钙的功能下降

心肌病或心衰:HVS导致心脏负担加重

诊断:

主人常因PU/PD、跛行、抽搐、出血、眼睛异常等非典型症状就诊

诊断标准:通常出现以下两个以上的症状即可诊断为MM

1.溶解性骨病变

2.血清中出现M成分

3.骨髓中浆细胞数量增多

4.Bence-Jones蛋白尿

实验室检查:

CBC:正细胞、正红色素性、非再生性贫血;白细胞数量下降;血小板数量减少

生化:氮质血症、高球蛋白血症(排除脱水)

高血压

凝血检测:PT/APTT数值异常

尿常规:+/-尿蛋白

血清电泳:单克隆、多克隆球蛋白升高(高脂血症和溶血有一定干扰)

Bence-Jones蛋白:尿液中免疫球蛋白的轻链单体或二聚体,分κ和λ型,容易从肾脏排出。一般慢性抗原或感染刺激,淋巴细胞和浆细胞制造出多克隆球蛋白 ,轻链κ和λ球蛋白也会进入尿液,若是肾脏疾病,尿液中轻链多克隆球蛋白会更多;若只有单克隆κ或λ球蛋白(Bence-Jones蛋白),怀疑该动物可能有骨髓瘤或淋巴瘤。目前的德国纳博科临不能做。

环状的免疫扩散分析:检测IgM、IgA、IgG、IgE,也可检测其中的轻链κ和λ球蛋白,检测先天性免疫缺陷病和是否是单克隆球蛋白升高。目前的德国纳博科临不能做。

影像学:

X-Ray/CT:骨骼密度下降、骨折、骨溶解

MRI:有文献报道,具有脊柱疼痛和其他神经功能缺陷并患MM的犬在MRI下表现出硬膜外和多个脊椎病变,这些病变大部分仍在皮质内,而且在T2加权和T1加权序列上多数病灶为高等信号[7]。

骨髓穿刺:

最终诊断通常需要骨髓穿刺或骨髓芯活检,正常骨髓含有少于5%的浆细胞。

鉴别诊断:

巨球蛋白血症:只有IgM升高

B-淋巴瘤

慢性、急性B-淋巴瘤白血病

髓外浆细胞瘤

慢性感染(艾利希体、利什曼原虫)

治疗:

原则:降低骨髓瘤带来的负担、降低免疫球蛋白的数量、解除骨疼痛、促进骨愈合、治疗并发症。

MM患犬初期治疗效果尚可(表4),但是很少能消除肿瘤,并且容易复发,患犬补救方案(表5)可能只能维持数月。

美法仑最重要的临床毒性是骨髓抑制,特别是血小板减少,如果出现严重的骨髓抑制,可能需要减少剂量或治疗频率。在少数情况下,骨髓抑制限制了更常规的持续低剂量治疗。因此,威斯康星大学提出美法仑脉冲给药方案(7mg/m2,po,24小时,连续5天)并有一例成功案例,但是有文献指出,脉冲疗法与常规使用方法效果并无明显差异[5]。开始治疗的2个月内,应每两周进行一次CBC检查,之后每月进行一次。如果出现严重的骨髓抑制,可能需要减少剂量或治疗频率。

环磷酰胺不会影响血小板可作为替代疗法时与美法仑组合使用;然而,没有证据表明其优越性。环磷胺 仅限用于表现为重度高钙血症或广泛全身受累的病例中。环磷酰胺静脉注射一次(250mg/m2),同时开始口服美法伦治疗。苯丁酸氮芥(0.2mg/kg PO,q24h)用于犬IgM巨球蛋白血症。对于HVS病患短期内可使用血浆置换治疗。

人医中使用蛋白酶抑制剂治疗顽固、复发性MM取得初步疗效,仍在研究中。

预后:

MM一般不会完消退,当M成分数值降低50%是证明具有良好反应,疗效的基础是临床症状的改善,以及骨骼病变X线片的改善,骨痛、跛行、嗜睡、厌食症在3至4周内明显改善,通常在3至8周内观察标实验室数值改善,包括血清免疫球蛋白水平降低或Bence-Jones蛋白尿降低。

MM患犬若治疗较早,预后良好,有报告中位存活时间为540d。高血钙、大范围骨溶解和Bence-Jones蛋白尿是预后不佳的指标,但是一篇文献指出NLR(绝对中性粒细胞计数除以绝对淋巴细胞计数)和肾脏疾病是预后的重要指标,与高血钙和骨溶解无关[5];另有文献研究犬多发性骨髓瘤和出血相关性:感染MM并显示出血的犬群(最初出现或30天前)的死亡率低于那些没有出血症状的犬,可能的是由于这些患犬血液处于低凝状态,不太容易出现血栓栓塞性并发症,这在人们中经常被报道[10]。

目前由于兽医和宠主意识的缺乏,许多MM的患犬并未的得到确诊和治疗。随着骨髓穿刺与CT项目的开展与意识水平的提升,多发性骨髓瘤的发现将越来越多,但是药物使用将面临挑战。

阅读(0) 评论(0) 收藏(0) 转载(0) 举报/Report

评论

重要提示:警惕虚假中奖信息
0条评论展开
相关阅读
加载中,请稍后
  • 博客等级:
  • 博客积分:0
  • 博客访问:1,928
  • 关注人气:0
  • 荣誉徽章:

相关博文

推荐博文

新浪BLOG意见反馈留言板 电话:4000520066 提示音后按1键(按当地市话标准计费) 欢迎批评指正

新浪简介 | About Sina | 广告服务 | 联系我们 | 招聘信息 | 网站律师 | SINA English | 会员注册 | 产品答疑

新浪公司 版权所有