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名医李赛美:结石不开刀,附带黄恒消

(2019-10-21 10:59:07)
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健康

教育

杂谈

中医

名医李赛美:结石不开刀,附带黄恒消

你在临床有没有这种经历?

一个患者,两三种舌脉

四五六个症状,药方开得七零八落

治病九十成没有疗效。

须知世间并无“万能药”,遇到病机复杂的患者,首先应当抓住最令患者痛苦的症状及舌脉。往往主症一去,诸病皆消。

来自广州中医药大学的李赛美教授深诣此道,在为患者治疗黄恒一症时,无需针对,便自复了患者的结石。

下面由小师妹带来大家学习,如何在临床抓住主症治大病。

名医李赛美:结石不开刀,附带黄恒消

黄恒医案

欧某,女,56岁,已婚,广州人,家庭主妇。2003年8月11日初诊。当年1月在外院就诊为甲亢,服甲巯咪唑1周后出现皮肤、巩膜黄染。

首诊于广州某大型三甲医院,肝功:TB(总胆红素):200μmol/L,收入该院传染科,后辗转内科、外科,病情未得到有效改善,TB升至317μmol/L,求治于我院。

症见:面色黧黑,两眼圈似“熊猫眼”。皮肤瘙痒,尿如浓茶,恶寒,口淡,纳差,喜热饮,大便烂,色灰白,困倦,眠差。舌淡苔白厚腻,脉细滑。

辅助检查:乙肝五项: HBsAg、 HBeAg(-), HBSAb、 HBeAb、 HBcAb(+)。肝功:TB:317 μmol/L,DB(直接胆红素):202μmol/L,B(间接胆红素):11mo,ALB35.6gL,TBA(总胆汁酸):217μmol/L,ALP(碱性磷酸酶):307U/L,AST:10U/L,ALT:7TU/L,GGT:371U/L。

名医李赛美:结石不开刀,附带黄恒消

B超:右肾小结石并积液(轻度),右输尿管上段扩张,下段结石。CT:肝内多发小囊肿,肝内胆管轻度扩张。门诊拟“药物性肝损害,甲状腺功能亢进症,肾结石”收入院治疗。

中医诊断:黄疸。辨证:阴黄,寒湿发黄证。治以温阳散寒,利湿退黄。

方以茵陈五苓散、茵陈术附汤合方并加味。

疏方:

茵陈30g,猪苓20g,茯苓20g

泽泻10g,白术15g,桂枝10g

丹参20g,赤芍30g,附片6g

泽兰10g,半枝莲30g,白花蛇舌草15g

静滴参附针20ml、香丹针20m,日1次。

住院一周后TB下降至100umo0L。守方治疗一个月余,TB降至40μmol/L,ALT:6U/L、AST:48U/L,TBA:28 μmol/L,但ALP升至530U/L,GGT升至803U/L。

考虑症状和一些指标较前有所好转,带药出院。

名医李赛美:结石不开刀,附带黄恒消

出院后继续门诊调治。中医辨证仍为寒湿发黄,守茵陈五苓散与茵陈术附汤合方加味,间用小柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡桂枝汤、四逆散等调寒热祛外感。

2004年1月5日复查肝功能:ALP降至377U/L,GGT降至424U/L,余指标均在正常范围。甲功:T3:4.7ng/ml,FTy:163 μmol/L,TsH<0.luUm

在护肝同时,予中药辨治甲亢。除温化寒湿外,佐以疏肝健牌,化痰散结疏方;四逆散、菌陈五苓散与消丸合方,

疏方:

柴胡10g,赤、白芍各15g

枳实10g,炙甘草6g,绵菌陈30g

茯苓20g,猪苓20g,泽泻10g

桂枝6g,玄参15g,生牡蛎30g(先煎)

浙贝10g

加减:湖热加女贞子、早莲草;心悸加生地、丹参:失眼加酸枣仁、夜交藤;疲乏加黄芪、太子参;便溏加淮山、意苡仁

经3个月治疗,甲状腺功能复常。其肝功能复查

2004年4月2日:ALP降至245U/L,GGT降至215U/L,

2004年5月11日:ALP降至22U/L,GGT降至1420L,

2004年6月22日:ALP降至192U,GGT降至11U/L。

经半年调治,肝功能全部复常。B超复查:右肾结石及输尿管结石消失。

随访2年,未复发。

临证心得

患者虽重度身目黄染,但恶寒口淡,舌淡苔白厚腻,脉沉细滑,当属《伤寒论》寒湿发黄:若从症状言,又如《金匮要略》之黑疽。

《伤寒论》太阴病篇259条言“伤寒发汗已,身目为黄,所以然者,以寒湿在里不解故也。以为不可下也,于寒湿中求之。”仲景有法无方,后世医家多用茵陈术附汤或茵陈五苓散治之。

从理化检查分析,患者黄疸非病毒引起,而与西药及自身免疫紊乱有关患者病情复杂,从西医言,在甲亢基础上合并严重的肝损害,同时有肾结石。多种疾病交织一起,尤其用药矛盾,抑制甲状腺功能的药物会加重肝损害。

名医李赛美:结石不开刀,附带黄恒消

从中医言,患者甲亢初起多为热证,然抑制甲状腺功能的药物属中医寒凉之品,寒凉太过,阻遏或损伤中阳,致牌虚失运,寒湿内阻,肝胆失疏,致胆汁不循常道,外溢肌肤,下渗膀胱,上犯清窍,而致身目尿黄。患者发黄虽以寒湿为主,但甲亢又呈现阳热的表现。

总之,以寒湿为本,兼有肝胆郁热,寒热错杂,虚实夹杂虽病程长,但病位不离少阳,涉及太阴、少阴。故以柴胡类方条达枢机,寒温并用获效。

名医李赛美:结石不开刀,附带黄恒消

反映西医肝胆病变与伤寒六经之少阳、少阴枢机不利存在某种相关性。其疗程长,体现了阴证以正虚为本的特点,与湿热发黄之阳证起病急,病程短,见效快有明显区别。

根据患者病情特点,采用中医整体辨证与分步治疗相结合原则,先从寒湿着手,重在温化寒湿,疏肝利胆,活血退黄;待病情稳定,再佐以化痰散结,行气消瘰。

然疏肝不忘顾护脾肾,退黄重在利湿活血,在中医整体辨证基础上,结合现代医学理论,循序渐进,识证守方,终获良效。

尤其不治结石,而结石自愈,与退黄之温阳利湿,行气活血法不无关系,可谓病机一脉相承,功效一箭双雕。

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