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妊娠合并卵巢肿瘤

(2017-08-26 09:40:46)
标签:

杂谈

分类: 产科
妊娠合并卵巢肿瘤

妊娠合并卵巢肿瘤
基本信息
来源:中华妇产科学.下册
作者:凌斌;潘晓玉
概述
妊娠合并卵巢肿瘤是罕见疾病,随着超声检测的普及和对产科检查的重视,其检出率已由1/1000增加到41/ 1000。功能性肿瘤(卵泡、黄体和卵泡膜黄素化囊肿等)是妊娠期最常见的卵巢肿瘤类型,占妊娠期卵巢肿瘤总数的54%。其他较常见的良性肿瘤按发病率高低依次为成熟畸胎瘤、浆液性囊腺瘤、卵巢冠囊肿、黏液性囊腺瘤和巧克力囊肿。恶性肿瘤仅占2%~3%,恶性肿瘤中最常见的是未成熟畸胎瘤和无性细胞瘤,妊娠合并上皮性卵巢癌较少见。
妊娠合并卵巢肿瘤患者多无临床症状。50%的患者是在产前超声检查时发现卵巢肿瘤,剖宫产时发现者占4%。由于子宫增大导致盆腔解剖结构改变,肿瘤引起的症状多在妊娠16周后出现。与未妊娠时相比,妊娠期卵巢肿瘤发生扭转、破裂和感染的几率增加,这可能与妊娠妇女的解剖结构、激素水平和血管分布改变有关,但迄今尚无证据说明妊娠加速肿瘤的生长和播散。妊娠不影响卵巢肿瘤患者的预后。
来源 : 中华妇产科学.下册
诊断
1.妇女在受孕前或受孕后最初三个月内,妇科双合诊和三合诊检查是发现卵巢肿瘤最可靠的方法之一。
2. B型超声检查 是首选的辅助检查方法。超声发现卵巢肿物的时间多为妊娠早期和中期,妊娠期卵巢肿瘤多为功能性,最常见的是黄体囊肿,可自行消失,而消退多发生于妊娠16周前。对26 110例早期妊娠的B超检查结果进行回顾性分析,妊娠早期发现的肿物只有26%的病例在妊娠16周后仍持续存在。B型超声检查不但能发现无症状的卵巢肿物,对判断肿物的性质亦有较高的价值。囊性肿物、单房、直径<5cm者恶性风险低。当卵巢肿物呈以下表现时应高度怀疑为恶性:直径>6cm、双侧、具有实性结构、囊性肿物中有>6mm的乳头、乳头突起中可探及血流、伴有腹水、持续存在至妊娠16周后。对初诊时肿瘤直径≥10cm、增长速度>0. 35cm/w时,恶性肿物的可能性明显增加。
3.磁共振成像(MRI)MRI能够反映肿物的形态学特点并对组织进行三维重建,不同的信号强度还可提示肿物的组织构成。因此,MRI可以为孕期B超发现的卵巢肿物提供进一步的影像学特征,对不同类型的卵巢肿物作出更准确的诊断。已证实妊娠期妇女接受MRI检查的安全性,但使用静脉造影剂的安全性尚存在争议。孕期的MRI检查只应用于以下情况:①所需要的信息不能通过其他非电离辐射的方法获得。②这些信息在孕期对孕妇和胎儿是必须加以关注的。③医师认为延至产后再进行诊断是不谨慎的。孕期的前3个月是胎儿器官发育的重要时期,除非绝对必要,MRI的检查时间最好在妊娠12周后。对于孕期的急腹症,MRI可以提示炎症、脓肿形成、出血以及肠梗阻等病变的部位。MRI还有助于确定肿物的组织来源、组成及与周围组织器官的关系。
4.其他影像学检查方法 研究认为,妊娠妇女接受CT检查时会受到大量的X线辐射。也有报道称进行盆腔和腹腔CT扫描时,胎儿受到的辐射量很少,远低于致畸量。但是由于妊娠期细胞分裂活动活跃,暴露于离子辐射会增加肿瘤的发生率,因此,只有在无法进行超声及MRI检查时才使用CT。
正电子断层显像(PET)对恶性肿瘤的诊断和分期有重要作用。但PET多与CT联合使用,而妊娠期使用PET的安全性也未得到评估。因此,只在其他辅助检查无法明确诊断时才考虑使用PET。
5.肿瘤标志物 血清肿瘤标志物CA125、AFP、hCG、LDH水平的高低,对卵巢上皮性肿瘤和恶性生殖细胞肿瘤的诊断有参考意义。虽然这几种标志物在正常妊娠期也可升高,但其升高水平在不同的妊娠期都有一个正常范围。妊娠合并肿瘤时,肿瘤相关标志物的升高常超出正常范围数倍或数十倍。如果肿瘤标志物的检测值在孕期持续性增高或与影像学检查相结合,则有助于诊断及鉴别诊断。妊娠对CEA、CA153及CA199值的影响没有统计学意义,因此血清CEA、CA153及CA199的检测在妊娠期仍有较高的应用价值。
来源 : 中华妇产科学.下册
治疗
1.妊娠期卵巢肿瘤以良性为主,多数功能性卵巢肿物在妊娠中期可自然消退。因此,妊娠16周之前除明确诊断的卵巢肿瘤外,可以动态观察。选择性手术的最佳时机为妊娠16~18周。如妊娠晚期发现的良性肿瘤,且肿瘤已被推至盆腔外,无阻塞产道可能,可在产后行肿瘤手术。如肿瘤阻塞产道,可在足月妊娠期或临产后行剖宫产术,并同时切除肿瘤。
2.对于无法明确肿瘤性质、高度怀疑卵巢癌、肿瘤发生破裂、扭转、出血、感染时均要及时手术。术后应预防流产及早产,预防血栓形成及预防性应用抗生素。
3.超声引导下的卵巢囊肿抽吸术适应证:单纯的单房性囊肿,没有乳头的结构和(或)没有提示实性的成分。但超声检查提示为良性的肿瘤,术后病理可能为低度潜在恶性。另外,超声引导下的肿物内容抽吸术,术后复发率在1/3左右。对于抽吸液的检查并不能准确判断肿物的良恶性。最重要的是抽吸术漏出的囊液会在腹腔形成种植,如为恶性肿瘤将影响预后。因此,不推荐将肿物内容抽吸术作为一项常规实施的治疗方法。
4.手术途径的选择有剖腹手术及腹腔镜手术。目前认为开放性手术与腹腔镜手术对于妊娠结局的影响是相似的。妊娠期选择腹腔镜手术和经腹手术一样安全。腹腔镜手术最好在妊娠16~20周进行。妊娠23周后行腹腔镜手术会增加新生儿并发症及早产发生率。妊娠28周后子宫增大会增加手术难度,所有腹腔镜手术最晚不迟于28周。腹腔镜手术时套管针穿刺位置宜选择左上腹部或剑突下,穿刺点至少距宫底6cm。手术并发症主要有子宫损伤、胎儿酸中毒、肿瘤破裂。对于术前倾向于恶性肿瘤的病例,建议经腹手术而非腹腔镜手术。
5.手术方式的选择以患侧附件切除最为常见。术中冷冻切片若为良性,行患侧附件切除或肿瘤剥除术。
单侧的交界性、恶性生殖细胞、恶性性索-间质肿瘤宜行患侧附件切除术+大网膜切除术;双侧的恶性肿瘤,手术方式与非孕期相同。但即使是双侧的卵巢恶性肿瘤,如果子宫没有被累及,仍可考虑保留生育功能。由于妊娠合并卵巢肿瘤的特殊性,孕期进行手术时,手术方式的选择往往较非孕期保守。如果子宫过大限制手术野暴露或可能因过度操作导致风险,也可暂不行盆腔或主动脉旁淋巴结切除。在手术切除肿瘤后应用多药联合化疗PVB、BEP、VAC,并至少用药3个疗程。
妊娠合并上皮性卵巢癌的处理方式基本与非妊娠期相同。对Ⅰ期上皮性卵巢癌,可在单侧或双侧附件切除术加腹水检查及多点腹膜活检术基础上继续妊娠,根据术后病理结果在妊娠期或产后进行化疗,也可考虑行附件切除术,产后再行系统分期手术。如果妊娠24周内诊断出Ⅱ~Ⅳ期上皮性卵巢癌,则不建议患者继续妊娠,应尽快行分期手术或细胞减灭术;如在妊娠24周后诊断,且患者强烈要求继续妊娠,可考虑保守性手术或先行新辅助化疗,待胎儿成熟后再行手术。如采用后一种方案,可提前在妊娠32~36周采用剖宫产终止妊娠,同时行分期手术或细胞减灭术。需注意剖宫产前评估胎肺成熟度。
6.化疗 化疗选用药物的种类与非妊娠期用药相同。妊娠期化疗的安全性与妊娠周数和化疗药物的种类有关。孕早期当胚胎各器官发育尚未完成时,可能受化疗药物的影响而致先天畸形,因此化疗宜在妊娠13周后进行。孕中晚期化疗者,绝大多数胎儿均健康,偶有早产,胎儿生长受限及低体重儿等。抗代谢药(甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、阿糖胞苷)和烷化剂(左旋苯丙氨酸氮芥、环磷酰胺、苯丁酸氮芥)的致畸率较高,应尽量避免使用。阿霉素和表阿霉素较为安全。铂类和紫杉醇是治疗上皮性卵巢癌的重要药物,妊娠妇女接受卡铂、紫杉醇化疗后尚未发现新生儿畸形或致死的报道。但妊娠合并卵巢恶性肿瘤发病率低,有关妊娠期卵巢恶性肿瘤化疗的研究及孕产妇、胎儿预后的报道较少。因此,孕期化疗药物对胎儿发育的影响仍需要一个更长时间的随访。
另外,化疗后2周骨髓抑制作用最明显,因此,化疗时间应尽量避免分娩前2周。由于化疗药物可进入乳汁,产妇需在产后继续化疗者不建议母乳哺养。
7.对胎盘组织进行病理检查是必要的。肿瘤细胞最常侵犯胎盘的位置是绒毛间隙,其可通过血液向胎儿转移,转移发生率在25%以下。肿瘤侵犯胎盘时,新生儿属高危人群,需进行为期2年的严密随访。
来源 : 中华妇产科学.下册

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