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明天谁来给我看病?《医师法》修改之后

(2021-09-10 14:22:56)
标签:

社会

健康

徐超轶

近日,执业医师法迎来大修,新法更名为《医师法》,并已经全国人大常委会通过。修订后的医师法着重回应了医师界与社会普遍关注的一些问题:如医生公共场所急救免责、多点执业适度放松等。而基层医疗的改善问题也是此次修法的重点之一,在条文中多有着墨。


虽然这是一部主要针对医师人力资源配置和发展的法律,但就法条本身来看,新法多次提到了基层医疗的促进和改善问题,其中包括要“加强以全科医师同步为重点的基层医疗卫生人才培养和配备”,此外还提出优先保障基层医务人员接受继续教育、对基层医生实行经济补贴和政策优惠、在基层配备公共卫生医师等举措。这些措施意在解决基层医疗人员缺乏、水平低落的状况,相当于在国家层面对基层医疗问题进行了具体回应。


从医师法修改的参与群体来看,多是医师界、法律界、卫生管理界等专业人士的意见和声音,当然这也与医师法主要用于规范医师的执业行为,与一般公众的关联程度没有那么大有关。


但即便如此,仅就基层医疗这一变动来看,新法对公众或者患者是可能有较大的长远影响的。例如,增加基层医疗的投入,其成本必然以某种方式转移为公众的税收等支出,而随着基层医疗架构和人员的改造,患者是否能在基层医院获得更高质量的医疗服务,甚至改变现有的就诊模式,都是值得关注和考虑的问题。



亟须改善的基层医疗状况 


当前基层医疗机构的状况,显然是不能令从业者和公众感到满意的。供给和需求两端的人群都在“用脚投票”:医学院毕业生不愿去基层医疗机构工作,甚至已经在基层工作的医生也有流失的情况;患者宁愿“舍近求远”去综合性医院或专科医院就诊,即使病情不严重或者常见病也是如此。

基层医疗机构尽管遍布大小社区村镇,但基本上沦为“高级药店”的存在。所做的无非是开药、量血压血糖、从大医院拿药到社区医院输液等毫无技术含量的工作。可以说,目前基层医疗机构在覆盖面和硬件设施上比之前有所提升,但其“卫生站”的实质并没有多大改变。以至于在患者眼中“基层”往往对应着“水平低下”的标签,只要稍有就诊方面的要求,就不会考虑到家门口的这些基层医院看病。此次医师法修改显然是注意到了基层医疗机构存在的诸多问题,因而从多个层面意图改善当前基层医疗的状况。


 社区医院门可罗雀。© 澎湃新闻 社区医院门可罗雀。© 澎湃新闻



人力资源的改善:全科医师与职业发展  


如前所述,新法提出“加强以全科医师为重点的基层医疗卫生人才培养和配备”。全科医师培训显然意在提升基层医疗人员的专业性和规范性,通过将基层医生纳入规范化培训的轨道,使得基层医生的水平达到标准化、专业化。这可以说是抓住了基层医院“水平差”的核心,通过全科医师概念的提出及相应培养体系的建立,有望改善当前基层医院“软件”层面的低落状况。

在医学院校的培养路径上,不能继续将“基层=低等”的思维方式延续到全科医师与专科医师的对立上,而是必须承认全科与专科只是分工和专业方向上的不同,在专业水平和知识要求上不应存在差异。从这个角度来说,“全科”其实也是“专科”,是与其他专业方向相互平行、地位平等,有自身专业内容的一个独立的医学专业。如果全科医师能以这种模式,与其他的专科医师在同样的起点上、以同样严格的专业要求被培养,那么也许可以从源头上改善基层卫生的理念,同时也在医生的来源端上保证与基层医疗发展相适应的专业水平。


但是,这种医师规范化培训的路径似乎更接近于一种“老人老办法,新人新办法”的逐步改善,之前一段时期全科医师培训的不规范操作,已经导致大量医生实际上并没有承担基层公共卫生和医疗服务的充分能力。如何解决这些“存量”医生的继续教育问题,充分尊重这些已在基层医院工作多年的医生的临床经验,至少从医生的数量上来说,可能是比医生的来源更需要及时解决的问题。


另一方面,从医生的职业选择而言,大多数医生在做未来的职业选择时,往往不会将“全科医师”——“基层医生”的路径纳入考虑。毕竟在一个经济导向的社会,基层工作的实际待遇目前还比较低,即使通过各种补助政策提高入职待遇,也缺乏后续的上升空间。


这种上升空间既是经济待遇上的,也是医疗系统权力位阶和话语权上的限制。往往在入职时基层的待遇与综合医院相当甚至稍高。但若干年后这种差距就越拉越大,当选择专科工作的同学开始考虑级别职位上的晋升时,基层医生似乎除了跳出目前的工作单位以外,并无太好的出路。


此次医师法修订自然也考虑到了这一问题,不再避谈薪酬待遇的功能,提出了优先保障基层医务人员接受继续教育、对基层医生实行经济补贴和政策优惠等措施。


在每年仍有大量医学院校学生毕业,综合性医院和专科医院扩容幅度又十分有限的情况下,这样的政策倾斜还是有利于吸引一部分接受过较规范的全科医师培训的医生,鼓励他们选择到基层卫生机构工作。但是,这一促进政策最终具体落地的效果如何,能否扭转从医生到公众心目中“基层=低等”的认知,尚存在很大的不确定性。


 上海实行的家庭医生制度让全科医师的职业发展“更有盼头”。© 健康界 上海实行的家庭医生制度让全科医师的职业发展“更有盼头”。© 健康界


在改善全科医师培养模式的同时,应当给予全科医师与专科医师相当的待遇水平和上升空间,而这种上升空间不是从全科到专科、从小医院到大医院的上升空间,而是与全科医学在医学学科体系中的定位一样,使以全科医师为核心的基层医疗体系自成系统,与综合性医院、专科医院共同组成医疗体系的必要部分。


当基层医生得到良好的全科培训和充足的职业上升空间,在人力方面,患者就更容易在家门口享受到高水平的医疗服务,而不必费时费力奔波到遥远的中心医院,与成千上百的其他患者争夺医生有限的时间。



机构地位的改善:硬件共享与职能互补


此外,基层医院水平薄弱也并不仅有医生水平这一个方面,硬件设施的缺乏也是患者不愿选择基层医院的原因之一。在硬件设施缺乏这个问题上,单纯的投资购买设备这一对综合性医院适用的模式,显然难以套用到数量众多的基层卫生机构上来。让每一个基层医疗机构都配备大型医疗设备,在投资效益上是不现实的。


 大医院人满为患。© 手机新浪网 大医院人满为患。© 手机新浪网


解决这个问题,或许需要跳出“本院设备本院专用”的思维,需要设置相关检验检查的共享平台,乃至脱离医院存在的检验机构,使大量基层医院都接入到这一平台,通过共享数据的方式补齐硬件设备这一“短板”。患者只要做一次检查,就可以整个医疗网络互认,且不一定要跑“大医院”。遗憾的是,这一模式的改变或许牵涉面太广、又或者条件尚不成熟,总之在此次医师法修改中并未提及,而如果仅仅以全科医师培训作为基层医疗改善的最主要工作,无法在基层医院做到高质量的医学检验,对于患者选择基层医院看诊,恐怕促进作用有限。


其实,尽管基层医疗机构的硬件设施存在天然的限制,但其与综合性医院、专科医院之间的关系不应该是某种上下级的结构,更不意味着必然对应医疗技术水平的高低。部分医疗处置事实上更适合在社区环境中完成,作为患者,也有迫切的,在“家门口”解决一部分健康问题的诉求。例如慢性病和精神疾病的管理、社区公共卫生的工作,其实更需要基层医疗机构发挥作用,在社区环境中解决这些健康方面的问题。


从这个角度来说,社区的基层医疗机构承担着综合性医院、专科医院难以替代的工作。两者之间更像是一种角色的互补与工作的分工,而不是医疗专业水平的高低。基本上这也是将“全科医学”单列为一个学科的理论基础所在。与专科医师一样,全科医师也需要有相应的知识储备和临床技术水平,与综合性医院中分科诊治疑难疾病之间,虽然有“转诊”这一步骤,但并不意味着基层医院是“医疗水平低”的场所,而只是在整个医疗体系下承担不同的分工而已。


当然,这种分工不是完全机械无重叠的,至少基层医院在大多数场景下应当是患者的首诊场所,当病症不适合在基层医院就地解决时,也必须要有畅通高效的转诊通道,使患者能够到相应的专科科室进行诊治。因而这种分工模式是建立在各个部分之间有机配合的基础上的,而不是相互之间割裂的一种“地盘划分”,毕竟无论医院的架构和分工如何调整,最终要解决的都是公众的健康需求问题,这对于任何一个医疗卫生机构而言都是共同的目的,也是所有卫生政策不可忽略的基本出发点。



错位的功能 


那么,通常认为更适合基层医院承担的慢病管理、传染病防治等工作,目前的实际状况是否由基层医院主要承担呢?其实并不尽然,许多患有慢性病的患者还是会选择到综合性医院进行复诊拿药的“重复动作”,更有直接绕过定期复查,自己到药店或网上买药的情况。


这当然有患者本身不信任社区医院的因素,但也与目前分级诊疗制度的缺失和药品管理的不规范有关。尽管医保对于在基层医院看诊的报销比例更高,在慢病药物上也有一定的优惠,但相比于大型医院大排长龙的候诊队伍而言,到大医院看小病,在金钱成本上并不足以阻挡“舍近求远”的步伐。基本上,即使是综合性医院,挂号费用也是相当低廉,在医保报销之后,与社区医院可能只有几元钱的区别。如此细微的差距其实很难达到分级诊疗的设计效果,实际上患者还是无论大病小病都挤到大型综合性医院中。而基于“久病成医”的思维模式,即使是处方药,在药店甚至于网络上也可以近乎无门槛地购买到,慢性病患者就更无意愿到基层医院定期复诊,所谓的健康管理就变成了“自我饮食管理”。


正由于综合性医院和不具备医疗机构性质的药店承担了许多本不应该由其承担的社区卫生功能,导致基层医院缺乏最重要的病人来源。正所谓“巧妇难为无米之炊”,如果没有合适的病人作为基层医院提供服务的基础,无论多大的建设和投入,最后恐怕也会沦为事倍功半的“形象工程”。


当然,也有一部分条件较好的基层医疗机构,能够利用其病房设施发展老年照护、临终关怀等更适合在社区环境中开展的项目,使得基层医疗机构有其对应的病人来源,参与到医疗体系的分工中去。这在现阶段是一种能够解决实际问题的思路,也填补了一些公众需求的空白。


但实际上,之所以会出现这种需求,并被基层医院作为新业务扩展开来,实际上还是对应的养老机构和临终关怀机构极度缺乏产生的结果。换言之,这些功能原本并不应该由基层医院承担,甚至可以说这些基层医院的新业务其实不是医疗功能,而是应该由有一定医疗设施的养老院和专门的临终关怀机构承担的社会功能。但由于这类机构数量缺乏或者水平低下,使得处于“病人荒”中的基层医疗机构有了填补这些业务领域空白的机会。


 基层医院承担养老的功能,实际上是一种错位。© Pixabay 基层医院承担养老的功能,实际上是一种错位。© Pixabay


但这种医疗机构与老年照护机构的错位,显然不应该是一种长久之计,对于子女难以照护的老人,直接将其送进人身自由受限的医院,恐怕也不是一种很人道的做法。因而目前一部分基层医院自我探索出的“特色模式”,恐怕与前述基层医院所面临的共性问题一样,是一个系统性的工程,很难通过修订一部单独的医师法,列入一些鼓励措施这种单一的手段就能解决,而是需要更高层面上的制度设计,来完善各种健康照护领域的需求,使得基层医疗机构能够有自身的合理定位,医疗和社会功能由各自相应的机构来承担。

 

“看病难,看病贵”一直是长期困扰广大患者的难题,也是医改的重点目标。医保、价值医疗,是业界为解决“看病贵”所做出的努力,而改善基层医疗,使患者能在社区层面享受到高质量的医疗服务,同时缓解大型综合医院的拥挤程度,是针对“看病难”提出的方法。本次《医师法》的修订,在这条道路上更进了一步。然而,我们可以做的,还有很多。


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