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2016 版《中国注意缺陷多动障碍防治指南》解读

转载 2016-04-21 18:13:57

 自 2007 版《儿童注意缺陷防治指南》发布,ADHD 临床和基础研究迅速发展,DSM-5 诊断标准于 2013 年发布,成人患者诊治的重要性逐渐引起大家关注,且临床对主要治疗药物选择也有了更深的认识。

  2016 版《中国注意缺陷多动障碍防治指南》充分吸取国内外最新进展,对 2007 版指南进行了重大修订,一睹为快:

*  《儿童注意缺陷防治指南》修改为《中国注意缺陷多动障碍防治指南》,ADHD「患儿」替换为 ADHD「患者」

*  推荐 DSM-5 诊断标准,强调成人患者诊断和共病诊断;强调 ADHD 的长期慢性病程以及成人ADHD 的临床诊治

*  推荐托莫西汀、专注达同为一线治疗药物,调整了治疗流程,补充非药物治疗,修订了共患病治疗

*  进一步强调综合治疗、全面防治的重要性

1 诊断评估

  DSM-5 取消了「首次在婴幼儿、儿童或青少年期诊断疾病」的概念,认为 ADHD 属于「神经发育障碍」。一方面体现了儿童与成人精神障碍的连续性,另一方面强调 ADHD 是一种可能罹患终生的慢性神经发育性精神障碍,需要长期治疗。

 2 药物治疗

  ADHD 主要治疗药物机制包括 α2 肾上腺素能受体激动剂、NE/DA 再摄取抑制剂、NE 再摄取抑制剂等。经大量循证证据验证,托莫西汀的疗效和安全性得到广泛认可,与哌甲酯一起成为 ADHD 指南推荐一线治疗药物。其他推荐药物包括可乐定、安非他酮及 SSRIs (5-HT 再摄取抑制剂)等。各类药物的临床特点如下表所示。

3 非药物治疗

  非药物治疗主要包括行为治疗、家长培训以及学校干预。

行为治疗

  行为治疗第一步是评估 ADHD 患者行为并确定治疗目标,即明确希望矫正的问题行为和希望建立的良好行为。第二步是选择行为矫正方法,如正性强化法、消退法和认知行为疗法等。第三步是实施行为矫正计划,并及时反馈目标行为结果。

为使行为治疗取得成功,应遵循两个基本的行为观念:(1)「奖赏」较惩罚更容易使行为发生改变;(2)行为治疗中,对可接受行为和不可接受行为的应答必须自始至终保持一致,不一致的应答方式可能强化问题行为,不利于行为治疗的开展。

家长培训

  家长培训是 ADHD 儿童治疗中一种重要的非药物治疗方法。通过家长培训,提高家长对 ADHD 的认识,促进家长对行为矫正原则的理解,改善孩子对家长命令的服从,最终提高治疗效果。

  家长培训包括一般性培训和系统性培训,通常为团体形式。培训者自身需要接受统一培训后方可针对家长实施该培训。

学校干预

  学校干预是对 ADHD 儿童进行治疗的重要组成部分。正如美国儿科学会(AAP)关于 ADHD 儿童临床诊疗指南所说,医生在治疗学龄期 ADHD 儿童时不能孤立地工作,与家长、老师和其他学校工作人员的及时沟通是必需的,以监测疾病进展和治疗有效性。

  AAP 指南推荐医生、父母应与学校老师合作确定适合的 ADHD 治疗目标,以指导治疗。由于 ADHD 核心症状会影响患者在多个环境中的表现(家庭、学校和社区),治疗应集中注意改善相关功能。在开始治疗前可先确定 3~6 个治疗目标,包括人际关系、自尊和学校表现的改善,干扰性行为的减少等。

4 成人ADHD的诊治

  最新研究显示 10%~60% 儿童青少年 ADHD 症状会延续到成人时期,约 4.5% 成人会表现出 ADHD 问题。成人 ADHD 表现与儿童期症状表现类似,但多动症状随年龄增加而减轻,表现为内心不安的主观体验。不同环境下的行为障碍会影响患者社交、学习和工作能力,从而增加离婚、工作困难、物质滥用、犯罪和交通违章风险。

  成人 ADHD 诊断需符合 DSM-5 儿童ADHD 诊断标准症状中至少 项,且这些症状必须在 12 岁以前就有类似表现。治疗方面包括药物和非药物治疗。

5 ADHD共患病的治疗

  69% ADHD患者合并一种以上共病,包括对立违抗、焦虑、品行及抽动障碍等。共病使病情更加复杂,会对患儿社会功能产生更大损害,并影响预后。

  共患抽动障碍 ADHD 患者,指南推荐可乐定可作为一线治疗药物,由于托莫西汀不诱发抽动,也可作为优选。对于共患焦虑障碍患者,托莫西汀能够同时改善 ADHD 和焦虑两组症状;治疗效果不明显时,可选用 SSRIs 类药物辅助治疗,但需注意药物相互作用及患者对药物的耐受情况。

  最后强调,医生应根据患者的病情和具体需要,合理选择并综合运用药物治疗、心理行为治疗或个体化教育项目等治疗方法,对患者进行全面综合干预,从而最大程度改善患者症状及社会功能。

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