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(天津)“空白地带”的失明之痛

(2015-10-19 10:24:21)
分类: 媒体报道

    天津的新生儿科医生李世娟一脸疲惫。她抱着厚厚一沓关于新生儿科用氧和视网膜病变的文献资料,沮丧地说:“再这么下去,我都要精神崩溃了!”
  李世娟所工作的医院正面临着一场前所未有的诉讼:4名患早产儿视网膜病变(ROP)导致失明的患儿,向天津市和平区法院提起诉讼,起诉他们的出生医院——天津市中心妇产医院,要求医院对他们的失明负责,并作出赔偿。这4个孩子在2001年11月至2002年7月间,都曾作为早产儿在李世娟任主任的新生儿科接受过抢救。患者起诉的理由是,医院用氧过度,造成由氧中毒引起的早产儿视网膜病变,最终导致失明。据说,还有一些类似的患儿也在准备材料,要起诉这家医院。这件事一经媒体报道,社会舆论的压力潮水般地涌向天津市中心妇产医院和新生儿科的医生们。李世娟,这位从医近40年、享受国务院特殊津贴的新生儿科专家说,自己现在“整晚整晚睡不着觉”。
  面对压力,天津市中心妇产医院选择保持沉默,拒绝了各种媒体的采访要求。医院说,这件事情已经在走法律程序,一切等着法院判决。经过说服,这家医院最终接受了《健康报》记者的独家采访。

    ROP从概念到血的教训


  天津市中心妇产医院作为天津市的妇产科医疗中心,疑难重症病人集中,每年接诊大量的早产儿。2001年至2003年9月,该院抢救过的孕龄低于37周(即孕期不足8个月)的早产儿达588名,其中小于28周(即孕期不足7个月)的早产儿有25名。副主任医师曹宏力告诉记者,他们曾经抢救成功了体重仅为610克的极低体重早产儿:“以前,每救活一个生命垂危的早产儿,我都会很自豪。可是现在心情变了,我总担心他们的眼睛会不会有问题,心一直提在嗓子眼儿。”
  这种变化是从2002年初开始发生。当时有家长带着失明的小孩找回来,要求赔偿,因为他们认定医院是为了牟取暴利而为早产儿过度氧疗。在此之前,医院抢救早产儿时,没有特别就眼睛的问题向家长进行告知。此后,又有几个家长找来,医院开始警觉。他们请来了眼科医生,为长时间氧疗过的孩子进行检查,并且在出院交待中加上一条——去眼科检查。然而事情没有就此打住,仍有孩子在出院一段时间后失明,家长又回来找医院索赔。
  著名眼科专家、北京大学人民医院眼科主任黎晓新介绍说,早产儿视网膜病变(ROP)过去称为晶状体后纤维增生症,是发生于早产儿和低体重儿的一种增生性视网膜病变,与接受氧治疗等因素有关。重度急性ROP可在眼底导致血管增生、扩张变形,并伸入玻璃体内,纤维血管增生牵拉玻璃体积血。病情进一步发展可牵拉视网膜脱离。如治疗不及时,最终将导致失明。氧在未成熟儿视网膜病变中起着重要的作用,但是有的婴儿从未吸过氧,也发生了未成熟儿视网膜病变。很多研究提示,发病还有其他危险因素,如反复输血、低氧血症、低碳酸血症、高碳酸血症和明亮的光纤等。在欧美国家,20世纪40~60年代,ROP是儿童失明的首位原因。在全世界,ROP的治疗对于医学界来说,一直是一个棘手的问题。
  ROP的概念在医学书籍和论文中早被提及,然而中国医学界对它的关注时间并不长。有报道说,这种疾病与婴儿的孕周、出生时体重密切相关,一般孕期少于33周、体重低于1500克出生的婴儿极易患此病,体重在750克以下发生率高达90%以上;体重在1000~1200克的,发生率为45%左右。
  中华医学会围产医学分会主任委员叶鸿瑁教授介绍说,过去我国早产儿的抢救成功率很低,很少遇到ROP。20世纪90年代以来,随着医疗条件的改善和救治水平的提高,早产儿抢救成功率也越来越高。在临床危重新生儿抢救和早产儿救助中都要用氧,而氧中毒会导致肺损伤和视网膜病变等后遗症。叶教授说,这是医学的矛盾,有可能保住了生命,但会失去眼睛或别的什么。

  国际医学界的前车之鉴


  专家介绍说,对于早产儿用氧,美国医生也有个逐渐认识的过程。美国20世纪40年代起在早产儿护理中引入高浓度氧,提高了早产儿的生存率,却使大量的孩子因ROP失明。20世纪60年代,氧的使用被强行削减,早产儿因呼吸窘迫而导致的脑瘫上升。20世纪70年代氧又重新被使用,此时对于如何用氧,美国医生已建立了一套制度,用多少、怎么用、怎么监测都有操作规范。美国还规定,每个医院必须建立一个由眼科、新生儿科专家组成的专家会诊小组,在早产儿出生第11天做第一次会诊,两个星期后再做一次。
  黎晓新教授说,由于有严密的监测,美国现在1000克以上的早产儿基本不发生因为视网膜病变而失明的事情。黎晓新教授特别强调,用氧只是ROP发生的诱因,最关键的还是因为这些孩子是早产儿、低体重。用氧要得当,要根据需要,要控制氧浓度,控制用氧时间,这样是可以避免悲剧发生的。早产儿用氧要注意尊重患儿家属的知情选择权,尽量详细告知家属。只要做到早监测、早诊断、早治疗,很多孩子是不至于失明的。从某种程度上来说,早产儿视网膜病变难以避免,但是失明是可以避免的。

  被ROP毁掉的家庭幸福


  “早产儿视网膜病变难以避免,但是失明是可以避免的。”这正是令许多ROP盲童的家人欲哭无泪的原因。
  刘东江,天津市铁路系统的一名普通职工,是天津这起诉讼的牵头人。他的儿子小华正是在天津市中心妇产医院出生的ROP盲童,小华出生时只有1050克,在妈妈肚子里只待了7个月。住院期间,小华共吸氧1040小时。
  只有初中文化的刘东江现在对ROP的知识倒背如流。在他家里,堆着厚厚一摞相关的资料,其中有《健康报》早就刊登过的关于ROP的科普文章。刘东江认为,天津市中心妇产医院新生儿科在小华没有出现用氧指征的情况下,继续加压给氧是为了牟取暴利,对于众多的医学文献中提到的ROP问题没有足够重视,没做到随时监测,也没有请眼科医生来配合巡诊。刘东江认为这是医生的失职。
  很多ROP盲童家长常常互相联系。在刘东江家,上海的一位徐女士得知记者来了,一定要跟记者通话。她说,她知道有很多的医院订阅《健康报》,医生们爱看《健康报》,她恳请记者通过《健康报》呼吁广大医务工作者重视ROP:“医生们如果还是不认识这个病就太可怕了,不知道还有多少孩子会和我的宝宝一样失明!”

  教科书的盲点


  天津市中心妇产医院新生儿科的医生们觉得委屈。这个科有一个女医生怀孕六七个月时,为抢救一个早产儿忙了一整夜,自己的胎儿却没有保住。但她抢救过的那个孩子后来失明了,家长正在起诉医院。更让医生们难过的是,有一些家长居然主动要求放弃抢救完全有希望救活的早产儿,因为他们担心孩子就算救活了也会是小瞎子。有的时候,一周就有3个孩子被放弃。李世娟指着一个静静躺着的早产儿对记者说:“瞧,这就是家长执意要放弃抢救的孩子,多可怜!这样不用氧,就算是活下来了,也不能排除脑瘫的可能性。我们打心眼儿里希望这些早产儿不但能存活,而且能够健康地成长。”
  医生们说,他们是照着教科书上说的用氧规范操作的,给早产儿用氧是根据具体情况来判断的。作为儿科医生,他们仅在书上见过ROP,不会诊断。
  天津市中心妇产医院医生们的说法,得到了天津医科大学第二医院新生儿科主任郑军的证实。他在国外学习的时候,看到医院有眼科医生进新生儿病房的制度:“可是我们确实没有受过这方面的培训,仅仅知道有这个病。我市的眼科医生也是才到北京去学习了这种病的诊断和治疗。”

  法学界的声音


  卫生法律界知名人士卓小勤向记者讲述了上世纪70年代在日本发生的一场著名的集团诉讼——ROP患者集体起诉日本儿科学会。医方举出了美国在上世纪四五十年代遇到的情况来和日本的情况作比较,认为这是医学发展道路上不可避免的矛盾。要保住孩子的生命就要用氧,用了氧就有可能造成ROP。最后法庭判儿科学会败诉。理由是,既然已经有美国的前车之鉴,日本的医生就算没有见过这样的病例,也应该通过继续教育、参加国际学术会议、与国际同行进行交流和学习,建立起有效的防范机制。日本的眼科和儿科界为此加紧了对ROP的研究,现在在治疗技术上是走在世界前列的。卓小勤说:“现在中国的情况如同当年的日本,医生是面临着艰难的选择,可是他们是有经验可学的。我觉得他们还是主观上太麻木了。”
  对于卓小勤的观点,也有不同的声音。北京市律师委员会卫生法律专业委员会主任委员陈志华认为,判定医院是否有过失,关键是要知道医院事先是否意识到问题的存在,是否采取了措施,是否对患者进行了告知(告知的前提是必须对事情有认识),要历史地考察为什么会有那么多的医院出现这种情况,是否有明确的治疗规范。只有定下了操作规范,医生的工作才有了依据。

  定规范防悲剧重演


  北京大学人民医院眼科主任黎晓新近几年来一直在呼吁有关部门和医生群体重视ROP问题。4年来,她在北京多次办班、搞讲座,向北京的眼科和儿科、围产医学医生讲授ROP的知识,建立起一套早监测、早诊断、早干预、早治疗的协作体系。她说:“ROP致盲的事情在北京发生相对较少,可能与这几年北京的医生对这个问题的接触多一些有关。”她介绍说,北京市妇产医院与和睦家医院已经形成了对于低体重早产儿邀请人民医院的眼科专家进新生儿科巡诊的制度。2002年6月至2003年5月,黎晓新所在的科室与北京市妇产医院合作,进行ROP筛查。在该院出生的6600个孩子中,有188个属于体重低于2000克的早产儿。在早产儿中有17.34%发生了视网膜病变,但是到最后需要手术治疗的只有4个。这4个孩子在密切的监测下,在合适的时机接受了手术治疗。
  黎晓新说:“现在的关键问题是尽快培训和加强科研。希望这次事件能让中国医学界普遍提高认识,促进医学的进步。对于类似问题,政府或行业协会要下达防治指南,并建立定期更新指南的制度,要建立专业协作网,培训医生,监督规范的落实情况。”
  陈志华也表述了相近的观点:政府部门和行业学会应该密切关注世界医学的进展动态,及时地组织专家进行论证,对医生和医院进行培训,建立起能防患于未然的制度规范。在医学上还有很多类似的问题,制度建设至关重要。

文章来自: 健康报 2004.3.8

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