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157.《器官移植受者非结核分枝杆菌病临床诊疗技术规范(2019版)》要点

(2019-08-10 09:17:07)
标签:

器官移植受者

非结核分枝杆菌病

《器官移植受者非结核分枝杆菌病临床诊疗技术规范(2019版)》要点

 

实体器官移植SOT)受者长期使用免疫抑制剂,导致其免疫功能低下,各 种病原体感染的机会明显增加,包括分枝杆菌。分枝杆菌属当中,最重要的是结核病的病原菌——结核分枝杆菌。此外,非结核分枝杆菌NTM)感染的发生率也有不断上升的趋势。 NTM是指结核分枝杆菌、牛分枝杆菌和麻风分枝杆菌以外的分枝杆菌,原称为非典型分枝杆菌,其特性有别于结核分枝杆菌,如对酸、碱比较敏感;对常用的抗结核药物耐受; 生长温度不如结核分枝杆菌严格;毒力不如结核分枝杆菌强;抗原与结核分枝杆菌有交叉等。NTM在自然环境中普遍存在,为条件致病菌,多通过水源传播, 并可导致院内感染。临床上,如果单纯从人体标本中分离出NTM病原体,而无NTM感染的相关临床表现, 称为定植,这在长期气管切开者中十分普遍。因此,单纯分离出NTM病原体,并不代表NTM病。由于SOT受者免疫功能低下,易于感染NTM,从而导致发生NTM 病。

NTM病与结核分枝杆菌的不同在于:  NTM致病力较弱、NTM病的发生率更低,但相对于结核分枝杆菌,NTM病的诊断及治疗更困难,需要的疗程更长。 NTM病发生率的高低与结核病的疫情呈负相关。

1  SOT术后受者NTM感染的流行病学特点

在总体的SOT受者人群中,NTM感染的发生率 大约为1.5%1.8%

2  SOT术后NTM病的特点及分类

人体感染NTM后可以导致不同器官不同类型的疾病,包括肺、淋巴组织、皮肤、软组织、骨骼等。 SOT术后NTM 感染,以肺部NTM感染最多见,尤其是肺移植术后;肺感染NTM后导致的疾病称为NTM肺病,其临床表现包括感染或过敏症状,前者与肺结核类似。除此之外,NTM还可同时感染肺外其它部位如皮肤、手术伤口、移植物组织等。

2.1  NTM肺病NTM

肺病的菌种较多,而不同地区NTM病原 体的种类不同,总体而言,SOT受者NTM肺病中,鸟-胞内分枝杆菌、脓肿分枝杆菌和堪萨斯分枝杆菌是引起肺部病变的最常见致病菌种类。NTM肺病的组织病理学表现类似结核病,即以增殖性病变和硬化性病变为主;其临床表现亦类似肺结核病,患者常有结构性肺部病变的基础病,如慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张症、肺尘埃沉着病或其他慢性肺部疾病等。

2.2  NTM淋巴结炎

主要菌种有鸟-胞内分枝杆菌、瘰疬分枝杆菌;以颈部淋巴结最为常见,亦可累及耳部、腹股沟、腋下等。早期多为无痛性淋巴结肿大,需与淋巴结结核及移植后淋巴组织增生性疾病(PTLD)相鉴别,随着疾病发展,常并发瘘管形成。NTM淋巴结炎需通过包块穿刺活组织检查及标本的菌种鉴定才能明确诊断。

2.3  NTM皮肤软组织病

主要菌种有海分枝杆菌、偶发分枝杆菌、龟分枝杆菌、脓肿分枝杆菌、溃疡分枝杆菌等。NTM皮肤软组织病可表现为Bairnsdale溃疡、广泛性皮肤红斑、 皮肤散播性和多中心结节病灶。

2.4  NTM骨病

NTM骨病在SOT术后相对少见,可引起感染部位的腰椎病变、骨髓炎、滑膜炎、化脓性关节炎等。

2.5  其它NTM

肾移植术后可发生泌尿生殖系统、手术部位及周围软组织的NTM感染,以脓肿分枝杆菌、海分枝杆菌、鸟-胞内分枝杆菌感染较多见。对于术后迁延不愈的伤口感染需考虑NTM感染的可能性。

3  SOT术后NTM病的诊断及鉴别诊断

3.1  NTM病的诊断

临床上,如果单纯从人体的标本中分离出NTM病原体,而无NTM感染的相关临床表现,只能称作NTM定植,不能诊断NTM病。NTM病的诊断标准: 一是从呼吸道分泌物或相应感染部位标本中培养NTM;二是存在相应组织部位感染的临床表现。

3.2  抗酸染色

传统诊断临床标本的分枝杆菌感染是基于镜下抗酸染色,进而经特殊培养及生化实验鉴定菌种。

3.4  新的检测手段

随着分子生物学的发展,现在已研发出比传统 检验更快速、更可靠的菌种鉴定技术,主要是通过鉴 定细菌的DNA 序列标识确定细菌种类。

3.5  病理学诊断

结核病和NTM 病的病理学特点具有一定的同一性:肉芽肿性炎症,类上皮细胞和郎汉斯巨细胞形成。

4  NTM感染的预防

NTM是一种在供水系统中普遍存在的机会致病菌,其可能在供水系统中大量繁殖且很难将其在水源中杀灭。因此,做好水的消毒工作,是院内及院外预 防的主要措施之一。对于住院患者,做好院内用水及医疗器械的消毒工作,禁止医疗器械、导管等使用自来水冲洗、禁止手术室使用自来水来源的冰块等。

5  NTM病的治疗

5.1  SOT术前治疗

若患者术前明确诊断为NTM病,必须进行规范治疗,疗程至少为6个月,一般需要12个月。未经治疗的活动性NTM 病属于移植手术的禁忌证。针对肺移植,若受者术前存在活动性NTM肺病,在临床许可的情况下,建议规范治疗12个月后,方可接受肺移植手术。

5.2  SOT术后治疗

SOT受者NTM病的治疗原则是联合且长疗程治疗。SOT术后NTM病的治疗,分为以下两大类:取出的组织发现有NTM病变及术后新发的NTM病。不建议对 SOT受者进行NTM的实验性治疗;对于NTM肺病患者,谨慎进行外科手术治疗。

5.2.1  取出的组织发现有NTM病变

5.2.2  术后新发的NTM

5.3  NTM治疗的药物

NTM 治疗的药物主要包括以下7大类:  

1)新型大环内酯类药物,如阿奇霉素、克拉霉素;

2)喹诺酮类药物,如莫西沙星、加替沙星、环丙沙星、左氧氟沙星等;

3)利福霉素类药物,如利福平、利福布丁;

4)乙胺丁醇;

5)氨基苷类药物,如链霉素、阿米卡星、妥布霉素等;

6)头孢西丁钠;

7)其它,包括四环素类药物中的米诺环素、多西环素,碳青霉烯类药物中的亚胺培南,新型抗生素如替加环素、利奈唑胺等。其中,最常用的药物是新型大环内酯类及喹诺酮类。若考虑普通非严重感染, 可以治疗612个月,前3个月选择23种药,后3个月选择12种药,基础的用药通常包括阿奇霉素; 对于手术伤口长期不愈合,同时发现M型脓肿分枝杆菌的受者,则治疗周期≥12个月。

SOT术后NTM病的治疗,除了积极使用相应抗生素之外,应该根据受者移植术后的时间、机体的免疫状态、感染的严重程度等,结合移植物的功能,适 当降低免疫抑制剂的强度。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《器官移植受者非结核分枝杆菌病临床诊疗 技术规范(2019版)》编写〕

(本规范刊登于《器官移植》2019年第4期。如欲全面详尽了解,请看全文)

                          2019.7.26

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