昨天《误区：投入是公益性之唯一》引起大家的热烈讨论，今天要讨论的是另外一种流行观点：私立营利性医院和私立非营利性医院、公立医院一样具有公益性。

   【误区所在】这种观点的问题在于只看到公立、私立非营利、营利性机构都具有公益性，但是却看不到三者在公益性的范围、程度和维持机制上是不同的。

    确实，不管公立医院，还是私立非营利性医院和私立营利性医院都具有公益性。认为私立营利性医院没有公益性的观点是错误的。但是，不同经营性质的医院，其公益性在范围、程度和维护的机制是不同的。认识不到这一点，同样是错误的。

    一般而言，私立医院的公益性范围比较窄、程度比较低，其公益性维护机制主要有三种情况：

     一是法律强制。比如《传染病防治法》规定的任何单位及个人不得瞒报、迟报、谎报或授权他人瞒报、迟报、谎报的传染病报告制度；《医疗机构管理条例》规定的医疗机构对危重病人应当立即抢救的义务。

     二是交叉回报。即私立营利性医院提供的公益性服务有助于开发或者扩大市场并获得经济利益，比如提供健康宣传、开展某些健康体检等。这种行为本质上是一种营销手段，目的在于获得更多的经济回报。

     三是公共关系。在这种情形中，私立医院的公益性行为有助于改善其与社区或社会的公共关系，建立良好的政府关系，从而树立一个良好的社会公众形象，提高社会知名度和美誉度，使其生存和发展获得良好的社会环境和氛围。在以上的三种情形中，第二和第三种是否存在，取决于私立营利性医院的经营策略，具有一定的偶然性。

    较之私立营利性医院，私立非营利医院的公益性范围要宽一些，程度上要高一些。它提供的公益性服务一般要更多和稳定；它们对于特定的区域或人群有承诺服务的使命，并不因为这些区域或人群没有购买力而减少或退出服务提供。私立非营利性医院维持公益性的机制，除了私立营利性医院所共有的机制外，还有：一是政府的免税政策和不得分配剩余的性质。因此它具有提高更多公益性服务的能力。二是不得分配剩余的性质，可以减少其滥用信息优势谋取利润的动机，从而大大扩展了公益性的范围。三是政府实施严格的财务监管和税务监管，加强对公益性服务提供情况的监管，使其公益性范围和程度得以保障。所以对于私立非营利性医院而言，公益性是更有制度保障的。

    公立医院的公益性范围最为广泛，程度最高，而维持机制也最为完善。公立医院的公益性是最为全面、最为彻底的，它主要体现在两个方面。一是切实履行公共服务职能，满足群众的基本医疗卫生服务需求。也就是说，公立医院在决定在什么地方、向什么人、提供什么样的服务时，都是以满足社会公共需要、实现公共利益为目标，而不是以利润最大化为目标。在服务方面，包括：提供基本医疗卫生服务；提供医学科研、人才培养；承担突发公共事件紧急医疗救治、预防保健、传染病防控等；支农、支边、援外、支援社区等；协助国家制定医疗技术规范标准；等等。在区域方面，强调公平配置资源，提供普遍服务，提高可及性。在人群方面，强调平等对待患者，优先保障弱者，承担国家医疗保障安全网的功能。二是以公共服务最大化的原则组织提供服务，提高运行绩效。即公立医院在组织提供医疗卫生服务时，同样不以追求利润最大化为目标，而是着力于追求公共服务的最大化。也就是说，以同样的公共医疗资源，提供更多更好的服务；或者同样的服务，尽可能以最低的成本提供。在上一轮医改中提出，以比较低廉的费用提供比较优质的服务，表达的是同样的意思。最为全面的说法，则是在确保医疗安全、提高医疗质量的情况下，尽可能地降低费用、提高效率、增进群众的满意度。

   公立医院维持公益性的机制，除了私立非营利性医院共有的机制外，还有：

   一是国家通过税收筹资，增加财政投入，进一步扩大其提供公益性服务的能力；

   二是采用严格的预算管理制度和财务公开制度，可以大大削弱信息不对称程度；

   三是不仅不分配剩余，而且政府要增加投入提供带有一定福利性的服务，可以进一步削弱其营利动机，进一步控制滥用信息优势和契约失灵的情况；

   四是公立医院属于公共机构，公民可以通过民主参与、加强行政问责等情况，进一步确保其发展和运行符合公共利益的要求。

     目前广东出台的《关于加快广东省民营医疗机构发展的意见》其中提到“支持民营资本参与公立医疗机构改制。积极稳妥推进公立医院的改制，将部分公立医院转制为民营医疗机构。鼓励社会资本以收购、兼并、托管等形式，参与公立医疗机构的转制重组。”这是鼓励民营医院发展的同时考虑将一些公立医院改制成为民营医院。到底目前广东公立医院多还是少呢？似乎没有人说得清楚。从百姓的感觉来看“看病难”，似乎又是公立医院不足；从一些中小医院来看，“门可罗雀”，似乎又公立医院过剩。公立医院医疗机构的改制也应该遵循以上的公益性分类。改制的目的无非有两个：一是，公立医疗机构过多；二是，政府财力不足。如果说因为公立医院经营不善而改制的，这也是目前公立医院转制的一个误区。如果这个地区基本医疗提供不足的，不管这个公立医院经营如何，政府都必须办下去。如果我们政府的指导思想都不明确的话，或者忘记公立医院的基本属性的话，我们就会产生公立医院要自负盈亏的错误观点。因此也就给人们产生了一个这样的思考：目前的公立医院到底是营利性医院还是非营利性医院？

请看：误区：政府举办的医院就有公益性

误区：投入是公益性之唯一

    年终盘点，少不了要对公立医院改革给予评价。我曾经说过，目前我们公立医院改革方向依然不明朗，目前有“兵荒马乱”，“群雄崛起”、“各出奇兵”，可谓：五花八门，好不精彩！原因何在？我认为，改革者和改革设计者依然没有走出公立医院改革的理论误区，以为经济改革成功的经验可以移植到社会安全体系中来。

     上周末，《广东省关于加快民营医院发展指导意见》出台了，今天很多媒体在追问一个话题：“多余”的公立医院何去何从。如何说得清楚呢？不是从一次新闻十几秒、几十分钟就可以说得清楚，还必须从公立医院的属性来认识。

    目前业内外有关公立医院改革流行着一些说法。其中一些观点很容易被人接受，听起来也似乎不无道理。然而，对其加以深刻分析后会发现，有些观点经不起推敲。有识之士提出，在推进公立医院改革试点的进程中，重要的思想认识问题如果不加以澄清，那么，公立医院改革将难以走远。本周试图将朋友（作者）推荐给我的几篇文章整理介绍给大家，仅供参考，这是“热话题”，需要“冷思考”。

   维护公益性，调动积极性，是整个医疗卫生体制改革的根本方向和核心任务，是必须着力解决好的两大根本问题，也是公立医院改革的主线。当前，在公立医院改革过程中存在诸多似是而非的观点，影响各方面达成共识，干扰了良好政策的形成，从而阻碍了公立医院改革的顺利推进。因此，在推进公立医院改革过程中，及时澄清、纠正模糊、不正确的认识，与宣传推广正确的观点同等重要。

误区：投入是公益性之唯一。公益性一定要靠财政投入或医保支付保障。
【点评】财政投入或医保支付自然是维持医疗领域公益性的方式，但不是最重要的方式，更不是唯一的方式。认为公益性要靠财政投入或医保支付保障的观点，其问题在于不是把公益性作为公立医院的本质属性和本质要求，而是变成外部赋予公立医院或私立非营利医院的东西，实质上是否定公立医院的公益性，从而也否定了公立医院存在和改革的必要性。

    “体现公益性，一定要靠财政投入或医保支付”的说法在社会上非常流行，很容易被人接受和认可。很多院长常说，没有财政投入就没有公益性；也有些专家认为，医疗服务的公益性主要靠医疗保障制度。这种观点在某些情境下不能说没有道理。但是，这种观点的问题在于，把公益性不使作为公立医院的本质属性和要求，而将公益性变成了需要外部条件赋予并加以维持的东西。确实，有些公益性行为是有成本的，必须要依靠财政或医保的支付。但是，公益性的本质在于追求社会公共利益，而非经济收益或者利润，有很多公益性行为是不需要额外成本的。比方说，不滥用专业特权，坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药，在看好病的情况下，尽可能的控制费用，能用50元治好的病，绝对不用60元，这本身就是公益性的重要形式和体现。现在很多医院假如按照成本收费就可以维持运营，但并不这么干，而是希望能赚更多的钱，这就和公益性背道而驰。为什么全世界绝大多数国家都以公立医院或私立非营利性医院为主体，其根本原因就在于在信息高度不对称的条件下，采取非营利性组织的形式，由于没有经济利益的驱动，可以削弱其滥用信息优势的可能性。再如，公立医院和私立非营利医院都有“劫富济贫”的功能，即对富人多收费，对穷人少收费，公立医院本身承担了财富转移的功能，或者说通过交叉补贴或者价格歧视实现公平性的功能，这也是公益性的重要形式。以上的两种情形，都不需要政府财政投入或医保支付就能完成。说到底，公益性的核心在于以社会的利益为出发点，为社会公众谋取利益，而不是追求利润。公立医院以公共服务最大化的原则来组织提供服务，“以比较低廉的费用提供比较优质的服务”，这本身就是公益性的一种体现。

    否定公立医院公益性的结果，最终就是否定公立医院存在的必要性。但是，回顾人类的发展历史，我们看到的趋势却是，公立医院从无都有，在19世纪末期出现，在第二次世界大战后迅速发展，今天已经成为多数国家医院的主导形式。而在一些私立医院为主导的国家，也是以私立非营利性为主体（比如美国）。特别是，很多仿效德国建立社会健康保险体制、购买医疗保健服务的国家，后来都纷纷转向直接举办公立医院的国民卫生服务体制。例如挪威、英国、丹麦分别于1909、1911和1939年仿效德国建立了社会健康保险制度，然后又分别于1967、1946、1973年转为国民卫生服务体制；芬兰（1972）、希腊（1983）、爱尔兰（1970）、意大利（1978）、挪威（1967）、葡萄牙（1969）、西班牙（1986）、瑞典（1970）等国家也都实现了制度转换。这些都表明，公立医院的出现和壮大，是人类维护医疗领域公益性的重大制度创新，符合医疗卫生事业发展的内在规律。

     【波子评语】以上的观点无疑是正确的。关键是实现形式如何？通过谁来实现公立医院的公益性？我认为，公立医院医生的行为是出资人具体政策的体现，如果政府是让公立医院创收的，医生的劳动价值只能通过收费来体现，无他。如果政府是充分体现医生的劳动价值的，不是以经济为指标为支点的，医生依循科学规律行医，用时间、知识和良知治疗病人的身心。我说过，当医生不知道一个检查费用是多少的，一片药丸是多少钱的，医改就成功了。至于，民众是否看得起病，那就是我们的保障体系建设的问题了。

请关注明天的：误区：公立与私立医院公益性一样

    圣诞节，不是我的节日，但是我一直惦记的是美国医改方案是否能在圣诞节通过参议院的投票。昨天，接美国同学的邮件，报奥巴马医改方案在参院过关，信心十足的奥巴马轻松地吹起口哨。我真为他高兴！我认为这是奥巴马的人格魅力战胜了美国人！首先是他得人格魅力赢得大部分民众的心，更赢得民主党的团结！我也知道美国的医改路依然艰难！
 
    对奥巴马和美国民众来说，这或许是有史以来最好的圣诞礼物——当地时间昨天上午7时15分，美国国会参议院以60票赞成、39票反对的结果通过了奥巴马支持的全民医疗改革法案。

    该法案将与11月众议院通过的医改法案版本合并，最终达成一个妥协版本并在明年1月送呈奥巴马签字生效。届时，美国将进入全民医保的新时代。 

    正准备动身前往夏威夷欢度圣诞假期的奥巴马称，此次投票让美国“终结了近一个世纪的争斗”。他也表示，自1912年西奥多•罗斯福之后，所有的美国总统都试图改革医疗系统，但都失败了。

    美国媒体评价说，医改法案的最终通过将成为美国里程碑式的事件，并确立奥巴马的政治遗产。

    美国副总统拜登主持了昨天的投票活动，60票赞成票来自参院全部58名民主党议员和2名独立参议员，而共和党议员则无一例外全部“反对”。 说明在美国不管谁执政，谁在野，都有自己的集团的利益，关键时刻都会维护自己集团的利益不受损害！

    这以前，参议院民主党和共和党议员围绕医改方案持续谈判几个月；表决前，两派议员辩论24天。 参议院当天通过的法案，必须跟美国众议院于11月7日通过的众议院版本相结合，才能交给总统奥巴马签署生效。参众两院将在2010年1月的下一个会期举行会议，整合两个版本的医改案。届时双方仍需弥合许多分歧。

    虽然民主党人表示，既然已经走到了这一步，就不允许再出现失败。但据美国媒体报道，近几周来，两个版本的分歧和差异正在不断扩大。

   首先在筹措资金问题上，众议院版医改案提出向富有阶层增税，向年收入超过50万美元的个人和年收入超过100万美元的富有家庭征收5.4％的收入附加税，但参议院版医改案并未提出向富有阶层增税的条款，而是坚持对高额保单征税。 

   其次，两个版本医改案的另一较大争议在于政府在医疗保险中扮演的角色。众议院版本计划将由政府为没有医保的人群提供廉价保险产品，而参议院为了争取民主党温和派的支持，没有涉及政府直接参与保险业务的内容，而是主张创建一些非营利性的私营保险来解决问题。此外，众议院和参议院在雇主为员工提供医疗保险的监督力度以及堕胎等问题上分歧都不小，医改方案即使最终在参院通过，仍将面临争论和博弈。

   不管结局如何，奥巴马方案是惠及全民的一种医疗保障。 

   美国现行的医疗保健体系存在医保费用不断上涨和数千万美国人未能享有医保的矛盾。

   数据显示，近年来美国政府每年投入的医保资金高达2万亿美元（占GDP的17％以上），却有近4600万人（占总人口的16％）没有医疗保险。美国政府预计，今后医疗开支平均每年将增长6．2％。照此趋势发展，到2020年之后，美国财政收入将难以支付庞大的医疗开支。因此，改革现有的医疗保障制度已经迫在眉睫。

   其实，美国的医疗改革并非始于奥巴马，历史上，杜鲁门、罗斯福、克林顿等多位美国总统都曾尝试推进，但无不以失败告终。

   1945年11月19日，杜鲁门在国会首次提出全民医保方案即遭抵制，其后，克林顿也曾试图重启改革，均未成功。医改之难难于上青天，这项牵涉千家万户的医疗改革自杜鲁门时代遇阻后，一直处于搁浅状态。

   但打着“变革”旗号上台的奥巴马却主动捡起了这根难啃的骨头，发誓要推进医疗保险改革:“如果任内能完成医保改革，即使只当一届总统也心甘情愿。” 

   根据参议院的方案，在未来10年内，美国将耗资8710亿美元对医疗系统进行彻底的改革，让美国人享受内容最为广泛的医疗保险，特别是将未享受医疗保险的3100多万美国人纳入医疗保险体系；通过实施新法案开征新税和进行其他一些改革，在十年时间内使美国的联邦赤字比之前减少1320亿美元；将大幅扩展美国联邦政府针对穷人的医疗补助计划的覆盖面；同时，中、低收入者有望通过税收补贴参与这项新出台的强制性医疗保险。

    参议院的医改方案将在大体上维持由雇主提供医疗保险的现有体系，因此之前已由雇主提供医疗保险的就业者的医保待遇预计不会发生巨大变化；而规模较大的企业如果不向员工提供应负担的医疗保险，员工将有权利凭此项法案要求政府帮助支付医疗保险费。奥巴马在昨天评价参议院版本的医改案时说，其中“包括了让保险业承担责任的最严格的措施”。 

   美国媒体在参议院投票结果公布后评价说，此次医改也是美国政府首次要求几乎每名美国人都拥有医疗保险，还向低收入人群提供补助让他们购买保险。此外，政府也会通过一整套的课税扣除和惩罚措施鼓励雇主为员工提供医疗保险。

 谁解心债

     很久没有雅致欣赏和填填词，昨天收到中大黄子通教授的博士后张在其医生一封邮件，他对我赠与的《废墟上的蓝马甲》有一番感慨：

    我回中山大学博士后公寓后，浏览了全书，从内心深处感到震撼：因为在地震发生后，您以高度的责任感和明锐的眼光，积极相应中央、省委省政府号召，带领广东医疗队勇闯死亡谷、强渡紫萍铺，冒着生命危险，徒步挺进映秀，带着广东人民的深情厚意，第一时间奔赴灾区，成为第一支进入地震灾区的外省医疗队，并且救援工作得到了中央领导的充分肯定，得到了广东省委、省政府和卫生部的高度评价，得到了灾区政府和群众的由衷赞扬。这不是一件很容易的事情，期间经历了难以言语的生死考验，为此，我由衷的对您表示敬意！同时也为您有这样报效国家、人民的机会感到羡慕。因为同样在地震后，作为时任湖南省怀化市第二人民医院副院长的我，也曾主动请缨去灾区，但很遗憾没有得到市委市政府的批准。我虽然是湖南人，但硕士、博士都是在广州读的，专业是呼吸内科，尤其博士阶段在呼研所得到陈荣昌和钟南山院士的指导，在呼吸机应用、危重病抢救等方面有一定经验，再加上读研究生前从事急诊工作12年，如果当时有机会去灾区，我想肯定能够发挥出自己的特长报效国家......【注】《废墟上的蓝马甲》是一本值得用心灵读的书，该书获广东五个一工程奖）

    已经是两次来您的办公室，暂不说您与温总理等许多重要人物留影是件多么光荣的事情，仅从几幅字画就知道您是一个很有品味的人，肯定也是一个性情中人。之所以这样说，我与您一样爱好诗词与书法，并出版过《雨中云诗词集》与《雨中云诗词续集》，目前正在筹划出版《雨中云诗词与书法鉴赏》。如果不弃，我很想送您几本著作以表示对您的敬重。

   为对您在汶川地震所付出的努力表示敬意，特作《忆秦娥__天使颂歌》送给您，望指教。

忆秦娥  天使颂歌

张在其

山崩裂，蜀中遍地悲声绝。

悲声绝，峨嵋垂首，岷水呜咽。

  白衣天使洁如雪，国殇共赴此时刻。

此时刻，扶伤救死，情动天阕。

    吾亦感慨，赠还《忆秦娥__波子情怀》，请网友笑纳：

忆秦娥  波子情怀

 波子

繁事缠，浓情雅致难畅怀。

难畅怀，情愫渐消，谁解心债。

踌躇满志百花坛，邀朋共解百姓难。

百姓难，悬壶济世，杏香枝繁。

【“解”:读“卸”】

    昨天下班时分，人们正在不情愿地走入车水马龙的而又近似大型停车场的广州“大都市”。这是记者给我电话，问：有没有看今天的《羊城晚报》。天呀，我下意识地看了一下手机，对了,晚报上街了。但是我还在路上，而且也没有这么快回到家。我问，有什么重大新闻了？原来，羊城晚报在说“往事”，用一个今年最热的“字”说今年之事。我脱口而出，无非就是“囧”嘛!对方说，这是去年最热的，今年不知道可否。我想，最热之词、之字是没有时间的限制，况且今年“囧”事不少呀！经过认可，我就用手机完成了以下的作业，这杂文发表在今天羊城晚报，A4版。

    垃圾焚烧称世界之潮，确不仅令市民犯“炯 ”政府也犯“囧”；BRT企图解交通之困，确又陷新堵，令广州人犯“囧”；马路旁见建筑物“穿衣戴帽”、马路开膛，也令你我犯“囧”......。广州市犯“炯”之事可以说无处不有。

    由于职业的敏觉，我感受09医事更是“囧”而又“囧”。

    四月，医改方案终于羞怯地揭开了并不神秘的面纱，五项基本改革，未见端倪，至今，配套实施的文件迟迟不见“面世”，“囧”字当前：

    公立医院改革依然方向不明各显神通，各出奇兵，各自为政，公立医院公益性处于“囧”；

   农村新农合，参合率节节攀高，但参保人觉得不参保还省了一百块钱，“囧”；

    基本药物制度无疑是一个好制度，但补偿政策迟迟未能出台，今年30%的任务难以完成，“囧”；

    基本医疗是解决看病难的有效措施，而实际上政府干预无力，犯“囧”；

    医疗卫生均等化，是解决资源配置不均衡的，但是两级财政补贴不到位，“囧”。

      甲流疫苗，打与不打，不“囧”？

    “囧”无非“窘”，无非进退两难；“囧”无非事情被困，一筹莫展。解医改之“囧”，无非拆利已之墙，固民众之基也！

      以上囧事你认可吗？

   这两天来，不知道为什么，菠菜园热闹非凡，热闹之中确实有一些很不理性的话语，有几分忧愁。我也不知道其导火线从而来。其实我不断提出的个人做人的座右铭：和谐乃大千世界之主旋律。博客乃个性发挥之园地。若望自己不自害害人，须随时调整自己的心态，否则满眼都是仇敌、矛盾，人间永远都有嫉妒、愤怒、怀疑、贪心与傲慢。但是有些人不能领会，连一些对我有很深入研究的菠菜也没有去领会，而是一味地去战斗和挑战。有网友说的很好，我们的医生或者患者是没有敌人，确实也是。敌人，就是矛盾的对立面了。文章是我引出来的，虽然我仅仅是一种率性，一种转摘，目的是让大家去评论。但是网友们把这篇文章的观点都算到我头上。我不计较，也没有什么的，能够引起反响才是好文章！但是在网友的评论里，我也不知道为什么有人在不断地挑拨我与钟南山院士的矛盾呢？硬说我把钟院士“被孕妇”。其实有阅读能力的人都可以看出甲流死亡80%是孕妇？(2009-12-09 22:15:14)说的是什么，在这篇文章了我开宗明义：“大家对钟院士的关于“甲流死亡病例中80%是孕妇”的判断非常关注，甚至引起不少人的担心与恐惧。到底真否？我目前没有确切的证据。但是，我们可以冷静地分析，我看大可不必惊慌。因为死亡病例不多（专家们也在找往年普通感冒的历史数据），广东9日报告重症病例共359例，21死亡病例中孕妇死亡有3例，占14.3%。况且我们还没有确切的统计学数据。比如甲流患者中孕妇多少？如果是真的，也仅仅是医学界要继续关注的范畴。我们更加关注患任何病的孕妇，因为她们是‘弱者’。”如果对这样的评论都横加指责，我觉得确实非常无聊！本来没有必要再这里“辩解”，毕竟我还是“领导”，领导要虚心学习，有则改之无则加勉。我这里用一位网友给我的帖子与大家共同勉励：

   昨天在你博客上写了一个评论，不知是否内容太敏感，后来就不见了。评论是根据你的题目而写的，大概内容是“许多年来，我觉得自己心中早已没有任何敌人，内心时刻涌动着由衷的快乐。但却不能要求每个人都开朗豁达，心中无敌，不嫉妒不仇恨，所以，有时还经常遭到别人的误解，甚至被无中生有的猜疑。使人感觉很无奈。无论是公立机构还是民营机构，无论是政府还是福建农民，只要有足够高的境界和视野，资源一样可以被整合。关键是有没有这样的气魄、胸襟，以及诚意、毅力。” 

    很多时候人与人之间体现的不仅仅是利益问题，更重要的是人的综合素质、思想水平，相处是否融洽愉快，等等这些因素，都决定了是否可以有愉快而成功的合作。假如有资金的合作者却在行为方式等方面不尽如人意，而且又不能改过纠正，而且这种长期形成的惯性行为方式，也不是一朝一夕能够改变的。这该怎么办？面对两难的选择，究竟该怎么办？要么就干脆下决心把事业平台建立在医疗卫生领域？我感到有些迷茫。所以，要借助你的智力和思维了。

    是的，人生短暂，没有时间去憎恨一个人。我要借助大家的智慧，共同将我们的工作做好！我今天要讲的是一个父亲留给我的故事，我凭着坚韧的记忆力，努力挖掘出来,并加上我的一些人生经历的感受，我不想读者产生歧义，希望的是使菠菜园诗意盎然！生机勃勃！

    这里要讲的人生四友。

   有一个商人，结交了四个朋友。他对第一个朋友言听计从，给他穿最好的，吃最好的，住最好的，用最好的。对第二个朋友，商人也非常照顾，千方百计地想得到他的欢心。对第三个朋友，商人的态度要平淡了一些。但因为这个朋友料理事务的能力非常强，商人对他基本上比较满意。唯有对第四朋友，商人几乎从来没有注意到他的存在。

   有一天，商人要到很远的地方去做生意，想要带其中一位朋友前去，以解除旅途寂寞之苦。问第一朋友，第一个朋友说，我们只能共欢乐，不能共患难，我们有陪你出远门的医务。商人非常伤心。问第二个朋友，第二个朋友说，我知道你你对我很好，一直在想方设法让我满意，但是我也知道天下是哟有的人都对我很好，我并不一定要和你结为永远的朋友。现在要出远门，我也没有必要陪你前去。伤心的商人问第三那个朋友，第三个朋友说，我可以送你走一段路，但顶多只能送你到城门的外边，因为还有很多事情等着我处理。伤心的商人终于想到了第四个朋友。出乎意外的是，第四个朋友什么话也没有说，就陪他一起上路了。这是一个经典的残雪故事。故事中的商人指什么？他要去的那个很远很远的地方到底是哪里?

   故事中，那位商人不是别人，就是我们每个人自己。他要去的那个很远很远的地方，不是别处，就是死亡的国度。因此，这则故事的主旨在于说明：当我们有朝一日离开这个世界的时候，我们到底能从这个世界上带走什么东西?如果你明白了这一点，也就明白了禅的精髓要义了。

    第一个朋友是住食之友，虽然你和他从小玩到大，给他穿最好，最好的、吃最好的、用最好的，但他和你不能共患难，是我们的肉体。

    第二个朋友是名利之友。使我们的财富、金钱、地位。我们辛苦地追求它，唯恐稍不努力，它就会离我们远去。但是，结果是什么呢？我想起《红楼梦·好了歌》有一段时这么说的，追求名利的人，到头来“古今将相在何方，荒冢一堆草没了”准求金钱的人，到头来“终朝只恨聚无多，及到多时眼闭了”。

      既然如此，我们却蝉精竭虑，搜索枯肠，争名于朝，争利于市，为他们耗费了一辈子的光阴，到底值不值呢?唐伯虎《一世歌》说“人生七十古来少，前除幼年后除老。中间光阴不多时，又有炎霜与烦恼。世人钱多赚不尽，朝里官多做不了。官大钱多心转忧，落得自家头白早。”这里的道理。确实这的我们反思。

   第三个朋友是亲属之友，是我们的妻子、同事、伙伴。在我们的生命中，与这些朋友相聚相处，固然是一种值得珍惜的缘分。但是，如果我们把精力全部花在人事应酬方面，就值得.“夫妻本是同林鸟，大限来时各自飞”。但“大限”到的时候，像夫妻一样亲密的人都要各奔前程。何况其他的人，所以我们这一辈子也不要所有的时间花费在人事应酬上面。

    那么，第四个朋友是什么呢?它一直默默地呵护我们，不相离，不相弃。这就是我们的心灵之友。是我们的本心本性。当我们离开这个世界时，只有我们的心灵陪伴着我们。和我们生与死与共的，就是这颗干干净净、清清纯纯的本心。

   在这个世界上我们固然有善待第一个朋友，善待我们的身体，要善待善待第二个朋友。善待我们的金钱、名利、财富；要待我第三个朋友，善待我们的亲人、同时；但是。我们更要善待我们的第四个朋友，善待我们的心灵！

然而不幸的是，我们很多人一辈子都在追逐第一、第二、第三个朋友，而偏偏忽视了第四个朋友。而这第四个朋友，恰恰就是我们最需要关注的朋友，是我们生命中最宝贵的本心本性！

    善待每一个人吧！

谁是患者最大的敌人？

——太阳在哪过夜？

    昨天《谁是医生最大的敌人？》引来很多网友的评论。不知道大家发现没有被推荐前后网友对这篇文章的态度。“冷漠”，也许不是医生特有的特质，但是“冷漠”被带到病床边，带到诊桌前，确实有一片世态炎凉的感觉，对晚期病人来说，无疑觉得很冷冷！我现在身边就有几位好朋友，他们正在经受病魔的磨难，不知道他们是怎么想，也不知道如何安慰他们。

    我今天推荐一本书《医生》给大家阅读，作者是一位台湾医生，他在扉页中这样写道：生命长河，如梦如风，犹如一段逆向的历程，一个挣扎的故事，一种反差的存在，留下探索的记录与轨迹。这是《医生》其中一位作者的序——《太阳在哪里过夜》，或许说的是“谁是患者最大的敌人”。是自己？是对生命的认识？看完你有什么体会呢？

    没有人一早起床就知道自己今天会得什么。我们也许痛恨命中注定，但生命中总有一些无法改变事。我想起一位癌友跟我说“如果死亡是人生的结局，结局就这样提前发生了，你要我怎么。”
直到开始疗伤，人们才发现爱有多深。

   我曾问一位癌症末期病患“你最想，现在，你最想跟你所爱的人说的一句话是什么？”

   “请保持原来那个我爱的人的样子。”

    如果你很爱笑，继续的笑容，不要为我哭泣，如果你很忙，请保持忙碌，不要为我伤心，如果你很爱我，情继续，请务必继续你原来的样子，每天该做什么就去做什么。

    另一位癌症末期病患，从他知道自己得了癌症，经过一连串治疗到最后，一滴泪都没掉过。有一天，一位朋友去看他，不经意说了一句“你一定很愤怒吧？”他听了之后大哭，彷佛要把该哭出来的泪水一次哭完，哭到几近昏厥。

    你一定很恨吧？恨老天为何这样安排，恨为什么是自己，恨为什么是现在。

    还有一位癌症病患，他得了癌症之后，知道家人很不舍，所以他拒绝癌症。

    拒绝之后是怎样？有人给你东西你不接收，那东西还是在对方手上。可是你得癌症你不接受，结果呢？

    对不起，你还是得癌症。

    夜色如谜，一声弥陀，一心清莲；悲悯的泪水是睫毛拦不住的风，于是有人告诉我“应无所住而生其心”。

    啊！无“心”如何成“情”？无“受”如何成“爱”？旧伤未愈，新痛又来，残爱未补，怆情犹存。痛到最痛，痛到最后，一切残缺都包含完美，一切热情都心灰意冷，一切疯狂都含有纯真，一切情缘盼来生再续。如萝幻泡影，如露亦如电，生者心安，亡者灵安，一切有为法，一切戛然而止。

   然而，一首改编自歌词的小诗还是令我再度提笔：

永远陪着我，
我们不是这么约定吗?
但现在我却独自望着星空
你的影子越来越模糊。
我很抱歉，
来不及告诉你，
我有多么爱你。
将来的某一天，
我们一定会在某处再度相逢
那时我们都会轻轻一笑。
我终于学会不再哭泣了
你是我的天使，
在我身边守护着，
让我超越悲伤，
拥有崭新的明天。

   重新出发，迎接崭新的明天，上路吧！我是一方期待你再度投影的小小水塘，不要在让生命里没有阳光。带着眼泪，无所谓，眼泪会被风干，破碎的心，

   没关系，一直走就对了。菩萨双眉已低得不能再低，东风来过，又没来过。这是最古典的温柔，而且离永远不远了。永远不远，一切似乎依旧，又不依旧。有些记忆飘忽不定，有些人若即若离，有些事命中注定，有些感觉扑朔迷离。

    人们总会有情，命运依然不公，世事永远难料。梦，简单放弃，人，难以忘记。我平静着不平静的情绪：谁在比邻，谁在天涯，谁在心头，谁在脑后。一切比喻都无法比喻，所有象征都不足以象征．，如果你的记忆会成化石，我的笑容也会。生与死从不是人生的选择题，得与失才是。我选择忘掉所失，带着所得，继续前进。

     人生就是这样，找到答案，继续前进。
   

    （作者王竹语献给自己的礼物）

谁是医生最大的敌人？

   谁是医生的最大的敌人？美国著名电影Patch Adams已经说了：“医生最大的敌人不是病人的死亡，而是冷漠” 当你看完一下的内容之后，请思考：谁是医生的第二大敌人？本文是美国哈佛一位中国籍员工小刘写的，我们认识在今年的6月，他对医患关系和医院管理很有研究，经常写一写美国的医疗现状。这篇文章他“希望如果有机会，得到您的引用和点评”，我想还是让大家来点评吧。

   看到廖厅长的博文“孙思邈伏虎与医患关系”很受启发。其实前两天也在网上看到陈部长的文章，经过廖厅长的总结整理，觉得感触更深。廖厅长，陈部长从体制，医护人员与病人的共同目标出发，学生在想这里也想分享一下自己根据一部美国的电影的一些体会。

   几个月前听到北京大学王岳老师讲的关于医患关系的课程，其中王岳老师引用了一部美国知名电影 ‘Patch Adams’ (中文名：心灵点滴), http://baike.baidu.com/view/1330050.htm?fr=ala0_1来唤起听众对于医院关系新的理解，启发听众如何解决日益恶化的医患关系。

Patch Adams 是美国1998年上映的一部喜剧电影。但是我却认为这是一部分非常好的励志的电影,尤其对于医护人员。总电影耗资约5百万美元，却收益超过一千万美元，可谓小制作电影的成功案例。电影由著名喜剧演员Robin Williams 罗宾威廉姆斯主演。电影是由一个真实的故事改编的。主要情节包括Patch, 进入医学院以后，对医学院的教育产生了强烈的质疑，他相信医学的教育应该是教育人怎么和病人接触，了解病人（治人）而不是单纯的治病。由于一些列原因，他被医学院开除，后来又回到医学院，但又被开除。第二次被医学院开除的原因是，他与其他几个朋友开了一个没有执照的诊所，这个诊所的目的是救助任何没有保险，没有能力支付诊费的病人。电影的高潮和最精彩的地方是结尾的地方，他被要求在听证会上为自己辩护自己不应该被医学院开除，并能获得医学博士学位的理由。最终他通过自己的慷慨激昂的论述获得在场所有人的尊敬与认同。其中Patch 的思想包括，医生应该了解病人，把治愈病人当成感情的沟通，而不是仅仅治愈疾病。医生最大的敌人不是病人的死亡，而是医生本人的冷漠。

   在Patch 经典的演讲中，有几句话与大家分享“如果你只治疗疾病，只能是胜利或者失败，如果你治疗的不是疾病而是病人，你肯定会获胜”（You treat a disease, you win, you lose. You treat a person I'll guarantee you'll win.）“死亡并不可怕。如果我们想要去为治愈疾病奋战，让我们为我们共同的疾病奋战，那就是冷漠”(Death is not the enemy gentlemen. If we're going to fight a disease, let's fight one of the most terrible diseases of all, indifference. ")

   记得我以前工作的医院(Boston Medical Center) 的Chief Medical Officer (医疗院长)有一次开会的时候分享了他的个人经历。他曾经骨折，在自己的医院就诊，他感到自己享受的是超明星，超VIP 的待遇。他问这些医务人员为什么对他这么好？医务人员回答说，因为我们把你当成了亲人。所以他在开会的时候要求所有的医务人员要把所有的病人都当成自己的亲人，不光是他或者其他医院的领导，而是踏进医院大门的任何人。

   当然，医患关系的原因有很多，冰冻三尺非一日之寒。不可能一部电影，几句台词就能解决全部的问题。但我相信每个人都能成为Patch Adams。人之初，性本善。我相信，尤其是对于医生来讲，本质是最善良的。我相信，态度决定一切。如果医护工作者能像我以前医院的医疗院长说的那样，把病人当成自己的亲人，将心比心，像Patch 那样抛弃冷漠，治愈病人，而不是治愈疾病，我想医患关系能够得到适当的改善。

   看完之后，建议再看：谁是患者最大的敌人 

   近年来，媒体活跃了，政治气氛宽松了，官员们也开始“敢”说话了（注意“敢”字的引号）。年终盘点，有的媒体也就这个话题进行“投票”，我估计09年最雷人的官话可能就是“那你是准备替党说话，还是准备替老百姓说话？！”我这里不讨论发出“雷语”的是谁，在什么语境里说的，其前因后果，就这句话而言，我认为官员首先要学会如何代表自己发言是“敢”说话和不说“雷语”的前提。何解？请看官继续往下看。

   一、官员代表自己发言，要不为书、不为上，只为实，要敢于发出自己的声音。

   中国的官员队伍中，官场文化历史沉淀出的种种显规则和潜规则早已为官员队伍的言行设置种种无形的框架，这些官员从讲话、做事、视察、汇报都是一套模式，官员们因此形成了统一的一个共性，而缺乏个性。而所谓“官场人”的要求则是，开会要说套话、潜规则要遵守，在领导面前要察言观色、唯命是从等等。无所顾忌展露个性者会因此遭遇打击，而按部就班循规蹈矩者则安然上位。因此，在开会的时候，领导说话了，其它人附和之，领导没说话，其它人揣测之，总有聪明的官员与领导配合默契。在这样的氛围中，有很多官员没有自己，没有了个性，代表自己发言恐怕也没了勇气。

    官员代表自己发言，要不为书，不为上，只为实。不要一味地照搬前人的经验，不要因为领导的意见而改变自己的想法，只注重实际情况，实事求是的面对实际问题。

    随着社会主义民主体制的进步，中国涌现了一批不为书、不为上、只为实的官员，在会上发言，敢讲实话，敢讲真话。钟南山、李金华就是很好的例子。

    话风、会风，体现着一个官员的工作作风。求真务实的官员，往往讲话干脆利落，要言不烦，有话则长，无话则短，句句直指问题的核心。相反，那些喜欢讲套话、空话，官话连篇，只会歌功颂德的官员，大多习惯于做表面文章、搞形式主义，办形象工程，与求真、务实、讲求效率的要求背道而驰。

二、官员发言应先讲党性再讲个性，应有利益回避意识。

    我这里说的的党性是“全心全意为人民服务的宗旨”。去年的两会就有两个论点，一是某铁路局领导的“票价过低致春运票难买论”，二是国资委某领导的“电信无垄断论”。随后，这两个论断被舆论批得体无完肤。很显然，这两种观点都带着浓厚的利益立场，一个是铁路局副局长，一个是国资委副主任(要靠电信赚钱的人)，讨论铁路和电信问题自然会站到自身利益立场。身为国家官员，不能一味地只代表某一个小利益团体的利益，不能把“三个代表”的精神弃之不顾，不能漠视广大劳动人民的需求和呼声。

   官员代表自己发言，要坚持“三个代表”，必须先讲党性，再讲个性。中国共产党始终代表中国先进生产力的发展要求、中国先进文化的前进方向、中国最广大人民的根本利益。有了这样一个基础，应有利益回避意识，就不会成为某个小利益团体的代言人。

三、不要怕说错话，但要三思而后行

    广东省委书记汪洋有一段名言，他说，“要让领导同志讲真话不讲套话，讲实话不讲空话，讲有感而发的话不讲照本宣科的话，就必须允许他讲不准确的话，或者是允许他讲错话。”我们都能理解，人非圣贤，孰能无过呢？无论是领导同志、官员还是老百姓，谁能保证自己永远都说正确的话呢？既然任何人都有讲不准确的话，讲错话的时候，允许官员讲错话本也应该是一个常识。偶尔说话不准确或说错话，应该是能够得到大家原谅的。

    但是，每位官员在说话之前，还是得仔细衡量一下自己所处的位置，自己所扮演的角色，如果把自己放在为人民服务的位置上，站在人民利益的立场上，即使是偶尔说错话，相信，也会得到人民的支持和谅解，倘若睁着眼说瞎话，那么被人漫骂也是咎由自取。周老虎事件中就有不少官员睁着眼说瞎话。

四、对自己的发言要负责，要控制好自己的情绪。

   最后也是呼吁社会、领导们对官员说话抱一种宽容的态度，以让更多的有个性的声音发出来。群众说话很多时候是很尖锐，甚至带有的情绪，如果我们说话者也抱着一种情绪说话，或者觉得自己很委屈，甚至自己是站在群众利益去想问题，在一种情绪化的气氛中“针锋相对”，或者“据理力争”，这时候的你，情绪往往是失控的，说起话来是真实的。这时候，群众应该给与理解。如果你的素质基础是低下的，或者不是站在人民立场考虑的问题，你可能就会说出“替党说话还是替老百姓说话？”的低级错误。人民是不原谅，党也是不原谅的。

    网友如是说：讲错话的官员，其实没有错，很诚实，这样的官员才可信的，不会说错话的官员才是最危险的人，做人就应心胸坦诚，包藏祸心的官员从来都是讲大话好话，贪污过亿的官员都是信誓坦坦好话说尽坏事干绝的人。评价一个人不可以是听他说什么，要看他做些什么。

 当你闷闷不乐的时候

    昨晚，挂了一篇过于敏感的文章，按照网友的意思封闭了。写错文章与说错话的意思是一样的。最近，政府官员频频说错话，使我思考“官员如何代表自己发言？”这个话题。在做作业的时候，我突然想起一个非常“震撼”的故事。

    话说2006年2月，哈佛校长萨默斯为自己一句惊人之语“女人先天不如男”，付出了“下课”的代价。即将去职的萨默斯闷闷不乐，他的好友找到哈佛著名的心理学教授本.沙哈尔，讨要如何让校长萨默斯快乐起来的秘笈，本-沙哈尔在聊谈中，说开来了。他说了三层意思：

    首先，他（萨默斯校长）现在可能很烦乱、失落、难过，这些都属正常，因为他也是人，去大胆地经历他现在正经历着的任何事，并且自然地接受下来。

    第二，建议萨默斯本人，阅读一下哈佛积极心理学教授丹尼尔.吉尔波特的书，书中说：人类有非凡的克服令情绪失落事件的能力。事情并没有像他最初看起来的那么糟，即使是被逐出世界顶级大学的校长之位。

    第三，他可以仔细反省一下作为哈佛校长的经历，回忆自己任期内的巅峰时刻，并用他所学到的东西，去寻找新的机会和用武之地。

    假如上述办法仍不奏效的话，本.沙哈尔支了最后一招：我可以在我的课堂上，留下一个座位，校长先生可以旁听这门课并做相应的论文。

    当然这位萨默斯先生不是庸才，他不会从此消沉下去。

    记得我说过的一句话吗：人生太短, 短到来不及浪费时间去恨任何一个人。把所谓的不幸用这一句话把它表框起来“五年后,这还重要吗？”

 孔子真有“临终遗言”吗？

    以下是学习一下似乎让人大彻大悟的孔子临终遗言，与上文无关。

    据说牛王堆又挖掘了一批春秋时代竹简出土，经考古学家仔细清理，辨认，这批竹简完整地记录了我国古代最伟大的思想家，教育家，哲学家孔丘先生的临终遗言。

　  孔子临终遗言白话文如是说：

　　孔子临终前，叫他的弟子们都跪在了他的床旁边。孔子虽然说话声音小且慢，但精神却很好。并开始嘱咐弟子们：

    我多年来游说各国的君王，但最终也没有看到秩序恢复，舆论一律的局面。我这一辈子，没吃啥好的，没穿啥好的，乘的车也很不像样。快到死了我才明白，上天让我享受的东西我却没有去享受，实在是太不明智了。

　　你们跟我学的那些东西，都是些为了巩固君王的王位，控制老百姓，或着是歌颂君王的学说。但君王听不进道理，美妙的音乐他们听起来就像是麻雀喜鹊乱叫。他们随便给了我一个司空的官来糊弄我，是对我的莫大侮辱。这样的君王不会长久。我的伟大理想没有实现是因为我只知道给他人做奴才，而不知道自己当主子。手中没有权利，就不能实现自己的理想，是白白浪费自己的智慧，这一点我知道的太晚了。唉，鲁国啊，你是我当官路上的伤心之地呀。你们可千万不要走我的老路，当不成国王，也要当侯，再不行也要成为大商人。当教书先生最多也就是混口饭吃，还不如江洋大盗活得滋润。
　　

   我给你们说的这些都是我悟出来的，但你们必须记住：只有行动才能事业昌盛，只是空谈便一事无成。把一个想法真正地付诸实施了，胜过把一百个想法写在竹子上。今后那些有作为的君王，肯定会按照我的办法管老百姓，并且为我修庙塑像，把我当作老百姓顶礼模拜的精神偶像。然而，他们并非真心尊崇我以及我的说教，不过是借我的名字巩固他们的王位罢了。

　拥有军队的人才有可能成为人君，他们把老百姓看得就像虫子一样微不足道。出谋划策的人只能给国王当奴才，要想吃好的穿好的还得看主子的脸色。再能说会道的舌头能和军人的利剑比试吗？太愚蠢了。自古以来很少见到有书生当君王的，就是因为他们不知道掌握军队。智慧都消耗在了写文章上。即使有个别实践者，也不过是给掌握兵权的人打下手，或者给那些想图谋篡位的人当谋士。这样怎么能号令天下呢？

　　君王的宝座是建立在白骨之上，君王的酒杯里盛满了鲜血。各朝各代都如此。君王总是希望他的帝国能世世代代存在下去，然而这只能是痴心妄想。如果财物可以通过打劫得到，强悍的人就会效仿。如果王位可以被抢过来，那些英雄豪杰就会想办法夺取。这样就会没完没了的你争我夺，得到的会失去，其他人再夺到，再失去。就和自由市场上的紧俏商品一样，经常换买主。概括地说，实践得法者就可以成王，那就是神；读书读得好可以当官，但终究也不过是个奴才；谋划精道经商可能成功，那就是富豪；迷信书本而不怀疑书本的人就是愚蠢之人。

　　聪明的人在夺取天下时，会声称他这样做是为了老百姓，所以追随者就很多。等他的事业成功了，原先许的诺言就不见影了。但他会换个说法，让老百姓拥戴他为王，而老百姓也觉得应该是这样。所以，想得天下的人必须善于借助老百姓的力量。民众愚蠢了，国家就稳定；老百姓聪明了，世道就会乱。

　　人们都对周武王赞誉有加，对殷纣王却大肆声讨。实际上他们是一路货色。他们都把国土和百姓当成自己的私有财产。财产拥有者最怕的就是失去财产。大多数国王往往干什么都没有节制，想咋胡来就咋胡来，只要你们投其所好，伺候国王其实就和哄小孩一样容易。明白了这些道理，你们就会把国王玩弄于股掌之中，对付同事就像拿起一根羽毛一样轻松，很快就会飞黄腾达。如果不这样的话，国王就会像老虎，同事就是老虎的爪子，你突然死了都不知道是咋死的。遇到你伺候的君王是个糊涂蛋，那就有机可乘了，你就应当毫不犹豫地夺取他的王位。

　　统治国家的人明白要让老百姓穷的道理，老百姓的欲望少了，就会感谢国王。老百姓的欲望多了，国王给了老百姓好处，他们也不领情。你给饥饿的人一点吃的，他就会赞誉你仁慈，你把轻的礼物送给大户人家，连他家的佣人都瞧不起你。仁慈难道不是个鱼饵吗？把老百姓赚钱的路都堵死，而他们想要什么只能从国王那里得到，老百姓才会称颂国王仁慈。

　　控制老百姓的方法，上策是控制他们的思想，不得已时才把他们关在监狱里，杀头是下策。让男人把女人都管住，国王就只用管一半的老百姓。再让父亲把子女都管住，国王就只用管四分之一的老百姓。我所说的忠，义，孝实质是不违背上级的意思。
　

  　所谓礼，就是锁住老百姓灵魂与肉体的枷锁。锁住或者打开全由国王说了算。自古以来也没见过礼能约束国王的。而那些制订礼的人却有不少蹲了大狱，更何况普通老百姓呢。礼虽然摸不见，但却是锐利的武器，胜过千万勇敢的军人。

　　所谓乐，就是歌颂国王的文章。舆论一律了，老百姓思念国王就像久旱盼甘露一样，如果让老百姓想说啥就说啥，那些煽动群众的人就会得利。不要让老百姓胡说八道，那些犯上做乱的人也就无计可施了。不明智的国王，只知道刀枪可以镇住百姓，却不知道言论也可以把大堤毁了。所以，他们的国家都完蛋了。对于用言论煽动百姓的人，一定要格杀勿论。
　

　我是就要死的人了，绝不会胡说，如果你们按照我说的去做，必会走上阳关大道。一定记住我说的话。

　　说完这些话后，孔子去世。

    看完就好像一部英雄故事片的结尾，把最后的话说完了。“孔子临终遗言”在网络流传很广，真伪请大家甄别，仅作周末茶座一叙。

    温家宝总理在看望一线的医生时说：最重要的是让群众不要焦虑。要科学看待甲型H1N1流感，告诉大家，甲型流感是可防、可控、可治的。同时，中央媒体是这样报道的：温家宝总理保持抗击非典时期的沉着、冷静，充分表达了对甲流的乐观态度：“我们完全有信心、有能力把防控工作做好，防止疫情爆发，尽最大努力减少重症病人和死亡病例。”这句话听起来非常熟悉，犹如重返03年抗击非典的战场！

    最近是世界卫生组织发布消息说，全球的甲流高峰已过，目前处于缓解的态势。9日的中央新闻也表明我们的甲流也呈缓解的态势。但是，在新闻媒体依然紧紧盯住“甲流”的关键词，不断地去追踪，刮料。我并不反对媒体人这种敬业的精神，我倒是从甲流的真实情况去了解甲流的真正情况。

    最近，大家开始关心到孕妇染上甲流的话题上，我一听到一个恐怖的数据的时候，我觉得非常不可思议，马上征询有关部门证实其真实性。卫生部很快给与正面的回复：截至2009年12月7日，我国内地累计报告甲型H1N1流感重症病例4328例，死亡326例。重症和死亡病例中，男性略多于女性，男女构成比例约为58：42。重症病例中，32%的病例有慢性基础性疾病，19%的病例患有肥胖症，7.5%的病例为孕妇。死亡病例中，47%的病例有慢性基础性疾病，18%的病例患有肥胖症，13.7%的病例为孕妇。这一组统计数据基本上可以将大家悬挂在心口上铅块放下来了。

    为什么大家对甲流如此草木皆兵呢？我个人认为，首先是不恰当的宣传起了重要的作用；其次是人们对甲流的认识依然受到非典阴影笼罩着。
对一种疾病开始不认识而引起“恐慌”和积极应对是对的，甚至加倍预防也无可非议，但是到了我们认识了这个疾病的来龙去脉，知道了它的发生、发展与归结，就不应该如此“草木皆兵”了。比如，专家们说过，80%的人获得甲流之后，这波疫情就会过去，也有说，30%的人是没有症状的，也有说流感样患者中80-90%是甲流。当你接到这样的信息你会有什么感觉呢？惊慌？大可不必！这是一个很好的报告。也就说明，甲流无非就是如此嘛！

    当人们在追问我们公开的信息可靠性的时候，我是很冷静地分析。对一件事物的判断当然有科学的数据去说明是最好的，当我们都在猜测的时候，或者在有限的数据下去做出判断的时候，我们应当首先去判断这件事本身的危险度或者危害度。比如，甲流，是感冒的一种，所引起的症状与普通感冒一样，治疗与结局也是一样。我就问，平时我们对普通感冒有没有去进行病毒分离呢？有没有去进行病原学诊断呢？没有。为什么没有？显然就是它的危害性并不是很大，而且按照目前的检测手段不可能每例都检。那怎么办呢？因此只能从大样本中去进行统计学分析，推断出：现阶段流感样患者中80-90%是甲型H1N1流感。

    是否因为甲流是普通流感中的一种掉以轻心呢？不是的！相反，我国的防范措施比起国外来说更加严谨，更加重视，“严防死守”。我们的疾控人员一直在观测病情的变化和病毒株和病毒株DNA片段的排序。同时也严密观察动物了流感样病毒的改变，防止动物传人，人传动物。

   比如，当人们高度怀疑甲流会引起病毒性脑炎的时候，我们马上派出专家组进行实地考察，快速做出科学的判断，并及时将情报通报港澳等地区，避免不必要的恐慌！

    自从今年4月份以来，医学专家们没有放松对H1N1等的检测，同时密切的检测表明，H1N1具有致病性，但致病力并不是很强，致病力也没有增强。

   说到治疗，可能让临床学者说话更有说服力，什么时候使用什么药品，达菲什么时候使用，应该由他们说话。但是人们盲目地迷信达菲也就说明相当部分人的恐慌心态。有的人用达菲来预防甲流这更是一种愚昧的做法的。当我们的专家说治疗甲流与治疗普通感冒的原理是一样的，我们就有很多人不相信。所以，现在无法一一确认甲流的真实“身份”的时候，权当感冒防与治，效果是良好的。

    我们要提倡科学大众化，崇尚预防为主的科学思想。但是科学是需要一定知识基础支撑才可以理解，应对“复杂”的局面需要睿智才不会盲目紧张或松懈。防控感冒如此，治理社会也是如此。让我们共同去创造一个和谐的社会吧！
  

   我们正式提出管办分开也有三两年了，但是咋样的管办分开呢？我相信中央政府还没有一个成熟的思路，只是提出一个设想，大家去探索。也许我省的“医管局”要诞生了，但是“此局”非“彼局”。毕竟我们的方案还没有最后出台，不知道揭开面纱后的新娘是“苦瓜脸”还是“茄子脸”，但愿是对“管办分开”有意义就好！

   管办分开是医改的重要原则，如何正确理解和实行管办分开已经成为公立医院改革无法回避的重大政策和实践问题。一种比较流行的看法认为，管办分开就是把公立医院举办职能从卫生行政部门划分出来，成立专门的公立医院管理机构，作为政府办医的责任主体，而卫生行政部门专司监管。

   但是，当我们拿这样的一种理解去审视国际的时候，我们很快就会发现，看不到公立医院脱离政府卫生部门管理的情形。我国上海、无锡等地区推进的管办分开改革，宣称是借鉴了香港的经验。正在谈判中的深圳滨海医院管理模式也好，还是汕大附一托管民营医院的模式也好，一种定位和方向“并不清晰”的医改探索正在悄悄地拉开序幕。

   每当我们谈论管办分开，少不了要以广东省的近邻的香港作比较，实际上的情况大家非常清楚，在香港，监管私立医院的卫生署（依照香港法例第165章《医院、护养院和留产院注册条例》授权）和管理公立医院的香港医院管理局（依照香港法例第113章《医院管理局条例》授权）都归属香港特区政府食物及卫生局（原卫生福利局）管辖（见下图）。国内论者往往以卫生署不管理公立医院为例，说明公立医院应该从卫生行政部门划分出来。这是“错把冯京当马凉”了，不了解在香港政府构架中对应卫生部的应该是食物及卫生局，而非卫生署。卫生署究其职能，相当于内地卫生部中疾控局、卫生监督局以及中医药局和食品药品监管局等部门的综合，再加上医政司、医管司的部分监管职责。

    这里要回答网友经常提出的一个致命的误区：香港的方式肯定是好，但是人家有钱。我认为这仅仅是一个借口。进一步的研究发现，所谓的医院管办关系问题实质是政府举办公立医院和政府监管私立医院两种职能的划分和合理配置问题。理论分析和国际经验分析表明，以下两个观点是十分重要的。

   一是举办和监管都是政府在医疗领域的重要职能，它们与购买（医疗卫生服务）、规划调控（医疗资源配置）等一起构成政府干预医疗领域的四大主要方式，都是保障和增进公民健康的政策工具和手段，按照权责一致的原则，由卫生行政部门统一行使。从国际经验看，卫生行政部门同时承担了举办（包括公立医院在内的公立医疗卫生机构）、监管（私立医疗机构）、购买（医疗卫生服务）、规划调控（医疗卫生资源配置）等多种职能。事实上，同时扮演所有者和监管者，乃至购买者、调控者等角色，正是医疗行业特殊性的要求和表现，也是各国的普遍现象。

    二是政府举办公立医院和监管私立医院两种职能，在权力来源、权力内容、关系性质、法律制度和问责机制上存在本质差异（见下表），必需加以区分，按照各自的规律和要求行使，才能有效发挥作用。也就是说，公立医院必须单独立法，采用公法人制度（公共营造物、公务法人或独立行政法人等），而不适用行政许可、行政处罚等第三方监管法律制度。公立医院与私立医院一视同仁是不合理、也不可能的。
 

   基于以上两个方面的考虑，正确的解决方案是在大卫生部门体制下分设不同的专职机构，依照不同的法律制度和要求组织运转并履行职责，共同为维护和增进人民群众健康服务。从这个角度去理解，香港就真是典型的例子，在香港特区政府构架中，食物及卫生局负责卫生政策的制定，其管辖的卫生署和医院管理局分别依法行使监管私立医院和管理公立医院的职能，其中卫生署依照《医院、护养院和留产院注册条例》（香港法例第165章）授权负责监管私立医院，依照《医院管理局条例》（香港法例第113章）成立的医院管理局作为公共法人（类似我国内地的事业单位）负责管理和掌控公立医院。可以说，这才是在理论上站得住脚，在国际上可以理解的“管办分开”。

     说到底，就是一个观念的问题，一个利益的问题，所以管办分开必须有政治支持和体制环境。

   继昨天公立医院代表了政府的意志吗？，今天谈一下香港医管局如何对公立医院进行绩效考核。大家看完就知道，企业和医院考核有着质的不同。也解析了为什么公立医院不可以照搬国有企业改革的办法。

   在公立医院绩效相关文章里我已经对公立医院的绩效评估有过论述，而且有很多媒体（含纸质媒体）给与转载。这里不再累赘，请见文末链接。

   上文提到香港的联网体系具体的组织架构和任务。那么，谁来评估与考核呢？评估和考核什么呢？

   香港公立医院的工资是政府通过医院管理局发的，当然就是医院管理局来发了。毕竟他们的投资主体非常明确，故路径非常明晰。跟着就是评价指标了。

   他们主要是制定主要表现指标，然后紧密联系和汇报，再制定周年计划措施，条理清晰，有条不紊，看完一下的表述之后，你更加感觉到这是管理有素的专业人士制定计划和方案。

   医管局利用“主要表现指标”协助机构量度重点工作的进度，让联网相互知道彼此的工作进度，以达致机构的目标。医管局整体“主要表现指标”均衡地兼顾临床服务的表现，还有人力资源管理和财政管理的表现。“主要表现指标”亦可作为体现问责的工具、驱动改善改革的工具和追踪工作表现的管理工具，数据可透过医管局的中央计算机系统搜集。“主要表现指标”的特质是提供量化指标，有清晰定义及意义，以便评估。例如:病人轮候专科门诊的时间或病人平均住院日数等可作为临床服务的指标。这个做法可以比较既定标准，比较个别医院的表现或与国际表现比较。

   “主要表现指标”可帮助医管局检讨联网服务的成效，包括确保服务达标、目标范畴的服务得以改善和驱动临床实践及行为改变。

    临床服务主要表现指标的监察包括服务量、便捷程度、质素和效率。医管局透过咨询相关负责人员、参考海外经验、已有清晰个案定义、参数及计算公式挑选临床服务主要表现指标。

    人力资源主要表现指标可监察人力资源情况，确保稳定及健全的工作人手。指标重点检讨人手、辞职率、病假率和工伤四个项目，为医管局管理层和联网总监提供清晰的人力资源数据，以便作出合适的工作规划。

    财政主要表现指标是透过可量化的量度方式，加强有效使用资源以达致预定财政目标。财政主要表现指针重点监察预算表现和运作，医管局/联网财政情况的预算差异分析，伴以实际结果及预计结算，加强医管局/联网财政预算表现的监察。透过监察主要过程加强收入管理，例如:医管局的应收医疗费用收入、豁免及撇帐、医管局的债务人分析、联网的豁免及撇帐情况报告、联网的主要潜在问题个案报告。

   紧密联系和汇报是非常重要的一环。医管局总办事处管理层与联网总监每周举行定期会议商讨运作事宜，沟通非常紧密，有利于监察和理顺服务运作。此外，医管局大会每月与医管局管理层和联网总监亦举行定期会议，体现高度透明问责的管理监督。他们的做法不同于大陆一种人浮于事的表面文章，而是真正的去发现问题和解决问题的监察和监督。

    周年计划措施。我参加过香港两届的医院大会，非常隆重，业内人士积极主动参与，也邀请大陆医疗机构和政府部门参加。他们透过三年规划周期，医管局订出未来三年服务发展的路向及策略。此外，联网根据机构方向及可拨资源制定周年计划。联网向医管局总办事处定期提交进度报告，若计划措施有所延误便需解释，并须尽力在年结前完成目标。

    医管局的周年计划书挂在机构网页www.ha.org.hk随时查阅，也公开让市民参考与质询。这里，我再次将香港医管局的任务与使命简要如下：

    医院管理局是一个法定机构，《医院管理局条例》规定医院管理局的职能：
    1，提供医院服务与为政府掌管公立医院。
    2，就公众对医院服务的需求所需的资源向政府提出意见。
    3，达下列目标：有效率地运用资源、尽可能提供最高水平的医疗服务；改善医院服务效率；改善公立医院环境；吸引、激励和留用合格职员；鼓励公众参与公立医院系统运作；就管理和掌管公立医院系统对公众负责。
    4，就公众使用医院服务恰当的收费标准向卫生福利司建议，但不能有人因缺乏金钱而不能获得适当医疗的原则。
    5，根据群众需求设立新的公立医院。
    6，促进、协助、参与医院服务人员的教育和培训及医院服务有关的研究。

 点击题目参读文章：

——从香港医管局的联网体系谈资源的共享

——从香港医管局的联网思考管办分开

   大家也许不会关心这样的一个话题，但这确实是一个与医改密切相关的话题，越是资源不足越要探讨一种共享的路子，香港如此，大陆更是如此。如果我们的医改连这个“小小”的动作都做不成其他“伟业”更是难上加难。有人借批评我批评政府：多做实事。我想这就是实事了。

   我曾经说过，公立医院公益性多与少，代表着政府的意志。也就是说，政府想或者能够提供多少公共服务给民众。今天的题目似乎大了一点，但是，看完本文之后再返嚼一下，也许品出其中的味道。

   我在中大黄埔医院庆典活动上推崇的一种区域医疗联网的做法，不知道大家思想过没有。我们有没有注意到香港的一种做法。或者只是提一提，有没有议一议，进而再学一学呢？我可以说确实没有人去“解剖麻雀”探其究竟。香港，很多人都去过，都看过，对于香港想医疗大多数人的感觉是“学不到”，而且认为是“钱”的问题。我并不否定医改最关键的是政府投入的问题，但是我们有没有去研究每一项政策制定的观念呢？有没有去研究其精髓呢？

    我不知道香港“联网”的经验取自何方，但，“似曾相识”。大家一定不会忘记在改革初期的三级医疗网制度，时过境迁，这种制度是否还有生命力呢？答案是：有！只不过更加容易实现了！问题是，我们在给孩子洗澡的时候，将孩子与洗澡水一起泼走了。

   我们不妨先看一下，医院管理局联网的背景。

 医院管理局(医管局)为香港市民提供全面的公共医疗服务，辖下有一个总办事处、41家公立医院、48间专科门诊诊疗所及74间普通科门诊诊疗所。医管局把全港41家医院按地域分成七个医院联网(见下图)，把同一个地域的数间医院组成一个联网，内有急症医院、康复医院及精神科医院等等，合力为该区提供各类的医疗服务。

 医管局拥有高度透明问责的管理监督机制，其最高决策层是医管局大会。大会成员由政府委任。此外，更设区域咨询委员会和每家医院的医院管治委员会，议会成员由公众人士担任。

 一个法人身份：医管局是一个整体的机构，所有的公立医院皆以医管局为唯一的法人代表。

 每个联网医院角色定位清晰，服务互补，保障医疗资源不会重迭。
 全港共有约31,000多张病床，医管局占约27,000张，达90%。
 医管局现有54,000员工(包括前线)，是香港特区政府以外最大的雇主。
 医管局亦负责管理及发展所有医疗专业，包括医生、护士、专职医疗等(专职医疗包含的职系有物理治疗、职业治疗、药事管理、言语治疗、临床心理等、营养师、放射诊断、足部治疗、义肢矫型等等十多个不同医疗职系专业人员。)
 
   联网的的任务非常清晰，也是我们在医改新方案里试图要对公立医院公益性的定位要明晰的地方。香港在行政管理区域或与如同我们广东的一个区或者一个地级市，但是它的医疗与区域的划分非常明晰。

   联网之后，医管局成立了一个总办事处与联网着非常明显的分工与任务。

 医管局总办事处与医院联网有不同的分工。总办事处是否也可以定位我们要成立的“医院管理局”呢？他们总办事处主要负责整体规划，厘定整医疗发展，并负责整体的质素控制及服务统筹，包括医生及其它专职医疗的培训和发展，亦要处理医疗事故和病人投诉。医管局所有公立医院，均必须依照一套统一的管理制度运作。这些制度由医管局总办事处制订，联网医院负责执行。统一的制度和系统包括：财务管理、人力资源及培训、服务发展、后勤支持服务、信息科技、临床程序守则，病人病历纪录，知识管理，药物采购管理，大型设备采购管理、服务素质保证、风险管理等。

 以往医管局未有联网系统时，可能就像今天的大陆医院各自为政自我发展自我壮大的局面，当然香港联网前的医院自主权还是没有大陆这么强，但是香港每家政府医院均独立管理的权利和欲望，以致出现一些不协调的情况。因为每家医院均有各自的发展计划和理想，导致不合作甚至恶性竞争的情况，亦造成服务重迭及资源浪费。故此，医管局在2002年推行联网制，每个联网由一名联网总监领导，就联网内每一家医院的定位和服务作出规划和协调，包括发展、建设及资源分配等，服务变得集中，而人事和资源也可以较灵活调动，故整体来说，联网制度下的资源配置、规划发展，可以互相协调及互补互助。

 医管局通过每年“工作计划”厘定服务的质量水平。工作计划的制订揉合政府、小区、专业发展等各阶层意见和需求，经过大量协调工作，最后根据资源投入情况得出的成果。医管局工作计划书是公开档，每季定期内部汇报工作成效及达标情况，是医管局代表政府对公营医疗资源使用的问责透明表现。

   以上是我了解到的香港医院联网系统，是否很值得我们深思呢？什么是科学发展呢？不言而喻。大家可以对比一下目前大陆医院的“势力分化”——一种政府缺位的群雄崛起、诸侯割据混乱的市场状态，似乎每个医院都是政府的“发言人”，都是体现政府意志的代表。

   他们又如何对各联网系统进行绩效考核呢？今天的篇幅太大，请继续关注明天的博客。如何对公立医院绩效考核(2009-12-15 21:00:32)

   建议复习：《公立医院董事会制度可行否？》公立医院可以不姓公？(2009-10-21 ) 医院还是“事业性”单位？（Hot）

   上周按照卫生部的要求我到了粤东进行科学发展观学习活动的指导工作，借着这个机会，我以《用科学发展观统领公立医院改革公立医院》分别在四个市做了“中心发言”，大家认为别有新意，也有说是“规定动作”之外的一个很实在和漂亮的“自选动作”。在调研中也发现，我国各地公立医院同处于一个“不公不私”的运行体制之中，你说是公立医院吧，政府几乎没有投入，你说私立医院吧，确实政府在“掌管”的。

    我们认为在我国的医疗体系中公立医院在相当的时期内依然占据着绝对主导地位，也是我国事业单位中重要的组成部分。如何加强对公立医院的管理，使得公立医院按照国家和社会的意愿提供更好的医疗服务，除需要很好地设计医疗体系制度外，改善医院的管理体制、建立公立医院的治理结构也是重要有效的手段。治理结构虽然首先在公司中提出，但这种本质上为利益制衡的机制也逐渐被引人到其他领域，如非营利组织、事业单位等。在医改新方案中，我们的政府也提倡在公立医院中尝试设立法人治理结构，似乎这种改革的必要性越来越受到重视。目前在我国，医疗改革在不断的深化，公立医院的改革是其中的重点之一。单纯加大国家对公立医院的投入并不能解决公立医院目前所有的问题，而是在加大投入的同时，加强对医院治理结构的安排，引导公立医院向政府和大众期望的目标发展。本文介绍美国的公立医院的内部治理结构，在借鉴国外公立医院和私立非营利医院治理结构经验的基础上，探讨我国公立医院治理结构建立的相关问题，以期对我国公立医院的改革有一些启示。

   美国公立医院的主要筹资来源是政府，包括公办老人医疗照顾(medicare)，公办穷人医疗救助(medicaid)和地方政府日常拨款。医院接受政府管理，法律上没有独立性，有的成立一个咨询委员会，有的没有成立咨询委员会。

    美国公立医院的董事会与私立非营利医院和营利医院的董事会大多相同，但也存在一些差异。

   公立医院的董事长由政府任命，其他董事也大部分由政府任命，有些公立医院也会有少量董事通过民主选举产生。公立医院的董事数量较少，董事会通常不设专门委员会和委员会的数目较少。政府任命的董事通常是社会名流和社区活动的积极分子，例如工商界人士、大学教授、退休的政府官员等。

    公立医院董事会的职责主要包括：参与制定医院的战略规划;审批医院重大人事与薪酬政策和财务政策；聘请医院院长并对其绩效进行考核；对医院资源的使用情况负有监督的职责，并审批医院的年度财务预算；医院董事会是医院内部冲突的最终仲裁者，特别是当医院内部医生、护士协会与管理层发生冲突时，董事会负有沟通与协调的职责；对外则代表医院形象。

  公立医院的董事会平均每年召开10次左右的全体董事会议，平均每次大约半天左右。董事的任期通常在3-4年，可以连续任命。美国公立医院的董事会对医院负有最终的法律责任。虽然公立医院的董事会筹资职责较弱，董事通常也不需要为医院捐款也没有工资报酬，但是董事对医院的监管任务很重。毕竟公立医院使用的是政府财政资源。

    不过，需要注意的是，美国并不是每一个公立医院都成立董事会。通常有两种模式。一种模式是一些大城市的公立医院组成一个大的医院集团，公立医院集团设有董事会，而单个的医院不设立董事会；一种模式是公立医院集团设立董事会，而每个医院也设立有自己的董事会。

    公立医院董事会制度可行否？必要否？看来是要认真研究。由于我国的政体不一样，由于医疗服务与其他服务行业不一样，公立医院的效率与公益性不是简单一个董事会制度或者参照国营企业改革就可以一了百了的。

孙思邈伏虎与医患关系

    卫生部陈竺部长2009年12月10日在《人民日报》第18版刊登了《医患双方是利益共同体》的长篇文章阐述了患关系的实质是“利益共同体”。他认为“医”和“患”不仅有着“战胜病魔、早日康复”的共同目标，而且战胜病魔既要靠医生精湛的医术，又要靠患者战胜疾病的信心和积极配合。不知道是耦合还是“心有灵犀”他的观点与我早10个小时发表的《互信》博文的观点一致：医患矛盾是由于体制机制的不合理，造成了医疗机构公益性淡化和医患双方在经济利益上的对立，成为影响医患关系的根本原因。他要求：医务人员应主动了解患者的需求，掌握患者对医疗服务的期望和疑虑，提高与患者沟通的意识和技巧，努力减少医患双方由于信息严重不对称造成的不信任。

   我非常欣赏文章中列举孙思邈，今天的茶座就讲一下唐代药圣孙思邈的《五岩山中曾伏虎》的故事。

    陕西药王庙，1983年新婚旅行的时候与夫人一同拜谒过，因为岳父与她都是中医。五岩山药王谷第一级台地上，有百虎栏，柱上雕刻着一百只形态各异的石雕老虎，栏板上则雕刻着各种草药图案。故事就从这里开始。

    五岩山百姓传说，孙思邈养了一头小毛驴作代步工具，这毛驴很通人性，一天，孙思邈对毛驴说：“你到山上跑一趟，把半山坳放着的那捆药材衔回来吧。”

　　小毛驴不紧不慢地出去了。过了几个时辰，只听大门一声响，孙思邈以为毛驴回来了，连忙开门，“呼”的一声，闯进一只斑斓大老虎。孙思邈大吃一惊，却惊见老虎活像一只摇尾乞怜的大山猫，四爪慢慢伸开趴下来，昂起头，张大嘴，孙思邈上前一看，原来老虎喉咙里卡着一块大骨头，他顾不得害怕，赶快拿药钳子帮老虎取出骨头，老虎立马舒服多了。但它卧在地上，就是不肯离去。

　　孙思邈拿着骨头仔细瞅，发现是块驴骨头，问老虎：“我那毛驴没回来，是不是你吃了？”老虎点点头。原来孙思邈的毛驴衔药材回来时，正碰见这只饿虎觅食，老虎扑倒毛驴连骨头带肉直往肚里吞，不想一块驴骨头卡在喉咙里，它知道吃的是药王的毛驴，为了活命，还是硬着头皮上门来向孙思邈求救了。

　　老虎卧在地上一直掉泪，就是不走。孙思邈见状说：“你要不愿走，咱俩就搁伙计，做个伴吧。”老虎点点头，摆摆尾巴，站了起来。从此这只老虎就留在孙思邈跟前，孙思邈走到哪儿，它就跟到哪儿，孙思邈累了，它就驮着他，比毛驴还听使唤。

   这几天在粤东搞调研，了解到很多。由于医改政策率先在农村和基本开始实践，不管是基层卫生院还是参合者，他们都开始感觉到医改的好处。
在调研的过程不断给我很多思考，有些事“即景生情”，有些事“浮想联翩”。尤其是想到中国的医患关系为什么如此恶劣的时候。

    医患互信度低下是看病贵的原因之一。昨天记者不停地追问我关于某院3岁重症甲流病人自动出院后死亡引发的医患争论，要求我给与评价。因为我一直在粤东调研，“孤陋寡闻”，“不明事理”，我没有给与评论。

    为什么甲流期间的治疗费用比普通感冒时的费用要高？“北大医院事件”的思考，中国红包现象等也进入我的脑海，这无疑是医患互信度极度下降，也许是医疗成本上涨的一个原因。

   比如，“红包”现象就是不信任的表现。可以很客观地说，送红包是本来出自一种“感激”，后来演变为一种“寄托”。这种“寄托”就是出自对医生的不信任，觉得不送不踏实，担心若不送“红包”，会影响医生的手术质量。

   再是，患者看病“舍近求远”，对社区医生不信任，这次甲流就可以看出，患者连这样的小病也不先找社区医生，而是首选去医院；小地方的患者更愿去大城市就医；患者看门诊首选专家门诊，导致挂专家号难。这些均是患者不信任小区医生和青年医师的具体表现。

   对患者来说，“红包”“舍近求远”“挂专家号难”都是“高成本”，造成看病贵的一个原因。

   患者是这样，医生何其不是这样呢？医生为规避风险，怕事后担责，怕举证倒置医生，他们会变得“谨小慎微”，尤其是尝过苦头的医生和医院，他们不再是“急病人所急”。

   比如：医生不作为或不敢作为。例如治疗手法保守，或对危重病人不敢大胆施救。 “北大医院事件”就是一个医患争论的焦点，实际就是“用药与风险”的问题。患者家属认为如果医生让患者术后使用抗凝药，就会避免患者因肺栓塞致死。院方则认为如果使用预防性抗凝治疗，患者会面临因大出血死亡的危险。在治疗或用药都有利有弊的时候，我们如何选择？本来合格的医生应该是具有处理好其利弊关系的能力，具有辩证看问题的眼光，知道何时扬其利、何时避其弊。但是实际上这样的医生已经不多了，他们更多顾虑的是“效果”。

   又比如，“过度检查”。所谓的过度检查是因为有检查技术可以选择。检查技术的现代化和多样化本来是为患者带来福音，使得现代医生比古代医生诊断快捷的多和“准确”得多。由于强调对甲流的防范和防止重症和死亡，因而对甲流的检查和治疗必定采取了很多防范措施，“严防死守”，“重兵压境”。对检查设备的依赖，成为医生规避风险、明哲保身的一种方法。即便靠医生自身的经验和技术就能诊断的病，也要最后由“机器”说了算，因为没有多少人会投诉机器。对于重症并热你，按照“规范”使用了达菲、抗菌素可能“责任”就轻很多，否则难辞其咎。而过度检查，势必大幅增加医疗成本。

   我在粤东讲课的时候分析其因果关系的时候也提到造成看病贵的原因之一是医患互信度低下，是造成看病成本提升和医患纠纷发生一个比较关键的环节。当然，还有很多原因引起费用不断地攀升。（请留意以往的博文）

   大家对钟院士的关于“甲流死亡病例中80%是孕妇”的判断非常关注，甚至引起不少人的担心与恐惧。到底真否？我目前没有确切的证据。但是，我们可以冷静地分析，我看大可不必惊慌。因为死亡病例不多（专家们也在找往年普通感冒的历史数据），广东9日报告重症病例共359例，21死亡病例中孕妇死亡有3例，占14.3%。况且我们还没有确切的统计学数据。比如甲流患者中孕妇多少？如果是真的，也仅仅是医学界要继续关注的范畴。我们更加关注患任何病的孕妇，因为她们是“弱者”。

   为什么他们是“弱者”呢？因为孕妇心肺负荷较大，母体在不断地适应内环境发生的变化，稍不“留神”，就会出现急剧的病理改变。所以，在这时候，即使是患流行性感冒（普通感冒），她的症状和生理改变也比普通人来得严重，如果一旦出现重症，病情就显得更加凶险。因此生理特点决定孕妇成为感染甲流第一危重人群。

   目前我没有掌握全国甲流流行的情况，也没有甲流重症患者的各种状况的构成，全国各地汇总的情况的差异等等，因此目前单纯从总病例中孕妇比例没有确切的统计数。12月6日全国死亡309例，前期死亡在158例时，孕妇死亡20例，约占12.7%。另外，全国统计1671例重症中，133例是孕妇，约占8%。

   因此在这种情况下，孕妇感染甲流怎么办？　

   首先要早期发现。出现流感样症状要及时就诊，其实不单是流感症状，其他不适都应该找医生。孕妇感染甲流后一般症状轻微，个别病例病情较重，如果一旦出现重症，病情要比普通患者凶险，妊娠早期容易引起流产、早产、死胎、胎儿畸形等，容易引起突然高热、体温超过38℃，甚至继发严重肺炎、急性呼吸窘迫综合征等而导致死亡。所以，孕妇一旦出现发热、咳嗽、喉痛、身体疼痛、头痛等，或出现腹泻、呕吐、肌肉酸痛、疲倦、眼睛发红等症状，应立即就诊，以防延误病情，发病最初72小时是最佳救治期。

　　孕妇既是高危人群，又不能接种疫苗，孕妇在生活中尤其要注意以下三点：一是饮食上要摄取充足蛋白质，添加适量维生素，补充微量元素，以提高免疫力；二是要养成良好的卫生习惯，注意清洁双手，而且频率也要相应地增加。外出乘坐公交车要尽量戴口罩；三是每天要做适当的活动，如散步、做孕妇操等较轻微的运动，也要保证拥有充足的睡眠。

   今天按照广东省委的部署，我带队到粤东四市进行践行科学发展活动的指导工作。如其指导，倒不如是到基层了解情况。以下是前几天晚上接受记者聊天的一篇对话。

新民网说:您好，我是新民网记者，请问您对以“南京设立网络新闻发言人，网上意见24小时内答复”有什么看法？

医生哥说: 可以呀！你可以通过MSN的呀？你有什么问题呢？
新民网说: 南京推出网络新闻发言人制度了，而很多网友都觉得这个制度关键在于执行者的能力
医生哥说: 是呀
新民网说: 他们觉得尽管你开博，写的个人观点，但你绝对有资格成为网络新闻发言人。因为你专业，敬业，而且反应快速，回帖快，说实话你是怎么看待这个问题的？
医生哥说: 我们首先要明白网络发言人出现的背景是什么？是对一些问题的即时回应呢还是答复，还是一种便民的做法。
新民网说: 是便民的做法，但很多网友担心南京这制度，只不过走形式
医生哥说: 我认为，网络发言人的出现有两个驱动，一是对一些民众不明白的政策的解释，或者对一些事件的说明，通过“官方”以网络的形式发布，以正视听。二是针对当前的社会问题要求给与答复。目前社会出现的问题越来越多，而通过传统的反应途径又得不到解决，上访途径不通畅的时候，“网民们”期望通过网络诉求得到解决，更加广泛的同情与支持，也正是网络的传播力很强、很快，因此迫使有关部门积极面对，以顺民意。因而产生的“网络发言人”和网络发言人制度。
新民网说: 因为官员如果要敷衍，也可以只是回应“了解此事，待查。。。。” 你经常露面，敢于发表自己的观点，而且每每一语中的，百姓欢迎，政府接受。怎么样让发言人制度不“流于形式”？
医生哥说: 我认为，一个人即使多么有能力，如果没有一个适宜的环境是难以发挥其主观能动性的。现在是否我们的官员们的水平不够呢？绝对不是。我有一篇“噤若寒蝉”的博文说明官场的“潜规则”。再有，我们政府的办事程序的僵硬、僵化使很多问题的答复“流于形式”。当然也有服务态度有关。我相信每一个单位都有信访办。他们是干什么的大家都很清楚。而事实上的信访办很多时候是先搁着慢慢办，或者不了了之。
新民网说: 恩，信访干部素质很重要。但是信访就是为了合理沟通，避免矛盾激化的，可是现在流于形式，也是因为人的因素
医生哥说: 现在出现一个网络发言人，看上去是一个很时髦的名词和处理群众问题的办法。实际上与我们过去的市长信箱和市长电话的意义是一样的，只不过网络发言人的时效性比过去的信访处理类型快一点。好了，我们要讨论这种网络发言人能处理是么问题。
新民网说: 对，什么样的问题该网络发布？
医生哥说: 如果是像市长电话处理的形式一样的，我想没有很多实在的意义。 如果不能及时处理问题的，真的是没有什么意义。
新民网说: 但什么样的问题该网络发布？ 比如南京选择的第一个网贴——就是 “徐宝宝”案
医生哥说: 我也不知道什么问题可以在网络上处理
新民网说: 那么，是否网络热议的重大突发事件是首选？或是影响很恶劣的网络传言？
医生哥说: 另个问题是，“网络发言人”是谁？是一个人吗？显然不是，一定是一个班子，这个班子是有权威、有处理问题能力的班子？是谁呢？是领导班子！领导班子可以逢问必答吗？如果可以，可能我们行政办事规则要发生翻天覆地的变化，可以说是颠覆性的变化！
新民网说: 对，是班子，但问过南京网宣办，原则上就是中层干部，而且就是原来圈定的个委办局的发言人“ 领导班子可以逢问必答吗？”——就是问题症结啊。但变化，是从一点一滴开始，而官员没有服务意识的话，还是很难开始。。。
医生哥说: 中层干部是决定不了问题的。所以，如果是中层的，只能处理日常自己部门未能如期处理的问题。是呀！网络发言人一般来说比口头新闻发言人还比较容易一点，因为后者是一个“虚拟”的人，一个班子，而且有讨论如何答的时间，没有个字，每一个标点符号都很严谨，担心出现“雷语”
新民网说: 同意
医生哥说: 处理“影响很恶劣的网络传言”不是主要的任务，而且出现“恶劣传言”的机会毕竟不多，如果多，说明我们公务员队员的素质很有问题，可能逐个部门要进行内部“清洗”了。因此，官样话的网络发言一定是不得民群满意的，也不会长久的！回答你开始的提问，至于我是否最佳的网络发言人，我想可以是。因为一个网络发言人必须具备一定在权力，也就是对问题负责；同时必须有一种责任感和使命感。
新民网说: 谢谢，以上的话，我都可以在文章中引用吗？
医生哥说: 我说这个责任感和使命感不属于政治的范畴，而是，该你做的你有责任做好，回答好，而不是拖泥带水的。
新民网说: 明白，是答复，而非敷衍
医生哥说: 不敢负责任的网络发言人，就是以敷衍为多。你可以的采用我的对话内容，只要你用的目的不是诋毁我的，你就可以用！我一向尊重作者的价值取向！
新民网说: 为广州有你这么一个官员而庆幸，你是我父母的“父母官”
医生哥说: 谢谢您的赞许！
新民网说: 不过，对广州医保有一点不满，就是辞职人员，不在医保范畴，可惜你不管这个，否则我直接找你“信访”了希望这不是假公济私
医生哥说: 另外，你要感谢的还是广东的领导允许我这个人“先行先试”。我这个“先行先试”是很自然的，而不是组织安排的，自觉的而不是忽悠百姓的。我从为民众建立一个互动平台为目的。
新民网说: 是的，广东还是不错，有勇气“先行先试”。比如媒体，也是广州的纸媒最前卫，最大胆。
医生哥说: 哈哈！你这样做就对了，没有给我能力和职能以外的难题！
新民网说: 呵呵，我作为媒体从业者，也是有职业操守的。 这点很佩服，证明你上下疏通的好，做政府和民众的桥梁。其实也很难，有时夹在当中也是很难办的。谢谢你的答复，希望你继续做下去，让这个互动平台越来越有影响力，让更多优秀官员加入网络发言者的队伍
医生哥说: 我的风险当然很高！首先不能得罪和忽悠民众网民，因为一旦你忽悠网民，其成本是很大的！也不能得罪领导。
新民网说: 是的，现在人肉这么厉害， 你怎么保留你的隐私呢？我觉得网络暴行也不该支持，你说呢？
医生哥说: 我认为在网络上处理像“徐宝宝事件”类似的事件是不容易的！尤其是医疗纠纷，本身就是要循法律途径去解决，而非行政去解决的。行政只能做到督促解决的作用。
新民网说: 完全同意，问题是没有医疗事故鉴定第三方， 就跟开胸验肺一样啊，系统怎么可能自查呢？
医生哥说: 不止是“自查”的问题，而是根本不是你责任的问题！有些地方政府怕问题变大，盲目叫医院花钱了结。这是违法的！反而如果“开胸验肺”这样的问题，行政部门可以干涉的。
新民网说: 对！之前就一直在职业病医院这个系统里打转，转不出去啊但是闹到行政干预，已经影响恶劣了
医生哥说: 是呀！行政水平的的问题！ 你刚才提的问题我答完了吗？
新民网说: 答完了 谢谢，晚安，感谢你的答复
医生哥说: 答
新民网说: 稿子出来后，我给你链接

【参考读物】根据记者聊天提供的网址，把南京市政府推出了网络新闻发言人制度的文章转载如下，供大家参考。

    南京市政府网站忽然多出一个版块“南京网络发言人论坛”，记者点击进入发现，“南京网络发言人论坛”里全市90家部委局与区县一一亮相。

　　各单位区县设新闻发言人

　　记者注意到，该论坛特别要求，在市委、市人大常委会、市政府、市政协、市纪委及市级机关各部门、各区县设立新闻发言人、联络员各1名。

　　而且网络发言人必须由所在地区、单位的班子成员或中层领导担任。联络员要求了解、熟悉本地区、本单位的工作，政治和业务素质过硬，掌握互联网舆论引导工作的方法与技巧，有工作责任心。

　　“1号”就是“徐宝宝事件”

　　网络新闻发言人都做些什么？记者了解到，这些发言人要以单位实名，适时就本地区、本单位的政务信息，在网上进行发布，听取网民意见与建议；负责本地区、本单位突发性事件及处理结果的网上通报；处理相关网帖的答复工作；研究分析网络舆情与网络事件，开展与网络媒体的联系与协调。

　　1号处理事件就是“徐宝宝事件”。记者看到，论坛里有一份标题为“关于调查组对市儿童医院患儿死亡事件调查处理情况”，发帖人就是“市卫生局网络发言人”，发帖时间为11月12日。论坛里规定，网络发言人平时的发布内容包括全市经济社会发展情况；市重大决策或重要工作部署；重要或突发事件、媒体事件；媒体、网民关注的南京市社会热点问题；各系统、各地区、各部门需向社会通报的有关情况，等等。

　　网上意见24小时内答复

　　记者注意到，论坛特别要求，对涉及面广、社会影响大的热点问题，各单位区县要在信息生成后的24小时之内发布，以提高政务信息的发布效率。对涉及本地区、本单位的网帖，网络发言人要在网帖首发后24小时内以网络发言人名义予以答复，提高应对网上舆论的速度。

　　希望不要流于形式

　　网络新闻发言人制度的出现，体现了南京市政府日益重视网民的意见和建议。不过呢，也希望这种网络发言制度不要流于形式，要能真正及时回复，并且真正得到处理和落实。这之前就设过市长信箱、书记信箱、局长信箱等，网上的网下的都有，老百姓看到又设一个网络发言人论坛，当然最希望的就是得到政府部门及时和认真的处理。