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今天活体供体手术中发现右前叶胆管汇入左肝管，因此胆道有两个开口，需要行hj来重建胆道。
术中离断胆管时，用钛夹标记胆管断点后造影，在标记处首先锐性剪开右后叶汇入左肝管处（会有胆道壁血管出血，用6-0prolene仔细缝合），距离junction约2cm，经左肝管侧胆道开口探查右前叶与左肝管的交汇，探查清楚后，isolate 右前叶肝管，距junction 1cm处离断；缝合左肝管上两处开口（6-0 PDS），再次造影，左肝管显影良好无狭窄。
右肝graft上两处开口留行HJ 吻合。

脑死亡下切除有所不同，胸腹联合切口，首先检查肝脏，ivc有无畸型（此时可需将十二指肠推向左侧），然后于肠系膜下插管滴入平衡液，等待其他插管。在髂动脉水平游离主动脉和下腔静脉，并游离出肝上主动脉部分，带血管悬吊带。肝周置碎冰降温。
剪开胆囊，以及胆总管下端，冰盐水冲洗胆道约200ml。肝下腹主动脉插管，同时收紧血管悬吊带，在膈肌上间断肝上下腔静脉，开始uw液灌注。此时结扎已游离好的肝下下腔静脉。uw动脉约2000ml，肠系膜下（可用肠系膜上）约1000ml， 血液从肝上下腔静脉吸出。灌注完成后，开始游离肝脏。
肝总动脉开始游离，结扎GDA，直到腹腔干，分别结扎脾动脉和胃左，注意保留一段约3cm长脾动脉备用。游离时，暴露肠系膜上动脉，防止出现变异的肝右。带主动脉前壁切除肝总动脉。游离切断门静脉。游离肝周韧带，肝上连同膈肌切除，切断肝下下腔静脉。取出肝脏，置于uw液冰桶。

另外，活体肝灌注用HTK， 共4000ml， 门静脉3000， 胆道冲洗500ml， 肝动脉约200ml

一定要沿右肝动脉解剖，一直到右后叶动脉暴露，沿右门静脉解剖到右后支，都可以在肝门处向深部解剖。然后暂时夹住动静脉，此时可以明显看到右后叶肝脏颜色变暗，这样可以准确的定出切线，达到准确切除右后叶的目的。

上腹部横切口；进腹后如果探查不能确定能否切除，可开始将十二指肠降部向左方牵拉，在其后方及腔静脉表面游离，可直到主动脉表面及胰头的后方；这时基本可以明确能否切除肿瘤。打开胃结肠韧带，充分暴露胰腺表面；将十二指肠与横结肠系膜间的黏连分离，这样可以为悬韧带的分离做好准备。
　　游离胆囊，可不切除，余胆囊管与胆总管连接及可，去标本时整块切除。在胆囊管上方（肝总管）起，解剖肝门，切断肝总管，解剖出肝左右动脉及门静脉；顺肝动脉先近端游离，可见到GDA的起始部，结扎之。继续向近端分离，可到肝总动脉起始部。（这里如果有难度，可断胃后继续）。
　　断胃，继续第一步，在十二指肠的后方分离，可暴露SMV,SMA,离断空肠上段，分离悬韧带，将其穿过横结肠系膜置于右方，沿smv分离，直到其与门静脉汇合处，可清楚的暴露门静脉全长，脾静脉，以及SMA与肝总动脉的汇合处（trunk)。此处暴露脾动脉，游离至胰腺断面处。如果做全胰，则可断之及脾静脉，准备联合切除脾。
　　至此，重要的器官和血管游离完成，去标本后，完成重建即可。

 1 关于肝中静脉，如果保留给供体，那么汇入肝中静脉的v8将会有单独的开口，与肝右分别开口，那么必须将他们整行以后，分别与ivc吻合。如果包括肝中静脉给受体，一般在中，左共干的情况下，那么graft的静脉出路应该中右整形以形成一个出路。

2 另外，肝右后下静脉可直接汇入ivc,其出口应该和受体的ivc吻合。

3 graft与受体的ivc吻合完毕以后，暂时夹闭pv的吻合口，这时可以开放ivc;pv吻合以前，先放出受体淤积于肠道的静脉血，大约100ml即可。

4 取右肝graft，游离顺序 common bile duct ,胆道造影， rpv , rha ,右肝， 肝右静脉(如果可能的话),暂时阻断rpv ,rha 以决定劈离肝脏的分界线；劈离肝脏，分别游离出right bile dunt , rha ,rpv备用， 这时可以在劈离的最后暴露rhv. 用血管关闭器先后关闭rhv, rbd（直接剪开备用,近端缝合关闭), rha（线结扎), rpv ,取肝修剪。

 由于最近几个月在香港QMH学习，有不少新的体会，现在记录一点，以供以后参考：

1规则的肝脏切除术中，术中的胆道造影可以确定半肝切除术后，胆道情况

2胆道造影管，在切除术后，可以用来注射美兰，来检查肝脏创面有无胆漏