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心理学教授

心理咨询主任

职业心理咨询师

注册心理师(X-15-064)


研究方向
心理

心理咨询与治疗

精神分析治疗

伴侣治疗

动力性体验小组

---------------------------

与我一道

走进自由与保护的空间

超越光明与阴影的界限

体验共鸣与感应的节奏

安乎平衡与完满的内心

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境由心造,魔由心生;

善待别人,悦纳自己。

 

    精神分析并不指望其自身能证明什么,而只是希望能对病人有所改变。
 
   精神分析从来不关心对与错,只关心你的感觉,特别是你身体的原始感觉。
 
 ------------------------
 

让助人者学会助人;让求助者学会自助。

体验来访者的体验;感受来访者的感受。

感受具有个人性,没有对与错之分。

没有敌意的禁止;没有诱惑的深情。

人不是被事情本身所困扰,而是被其对事情的看法所困扰。

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  精神分析:洞察自己和他人内心世界强有力的工具。
 
   如果你憎恨某人,你必定憎恨他身上属于你自己的某部分,与我们自身无关的部分不会烦扰我们。
 
   我们过去在哪里?我们现在在哪里?我们的未来又在哪里?答案是:我们的过去已经不存在,我们的现在就在现在,我们的未来决定于我们的现在。
 
   恰到好处的挫折——自体感受的时间是X,在这个时间内的挫折,就是恰到好处的;在这个时间外的挫折,就是创伤性的。
 
   “有什么样的治疗师,就有什么样的病人”

  “当我们是教授或神的时候,真正的关系并没有发生;当我们是一个‘登山的男孩儿’的时候,真正的治疗才得以开始”。
博主感言
 安之若命为所当为
 
  我喜欢两句话:第一句是申荷永在对“心理学”研究后总结的“安其不安,安其所安,安之若命”。我在毛泽东他老人家教导下形成的“人定胜天”,现在成了一切随缘,相遇而安。第二句是森田正马引用道家的名言“顺应自然,为所当为”。即,“为”那些可以“为”的事,相应的“不为”那些不可控制的事。正像我锁定的手机留言所说的:“有度量容忍不可改变的事,有勇气改变可能改变的事,有智慧区别这两类事”。
  “安之若命,为所当为”这两句话是我心理分析的基本理念,也是我人生的基本感言。当我感受到我的来访者达到了“安之若命,为所当为”之时,正是来访者处于“高峰体验”的转化之中,也正处于我与来访者达到共情的最佳境界之尾。

  我喜欢心理分析。这种喜欢也是命运的机缘。二十年前,作为心理学教师的我,不断会被学生的心理困扰所感动,正是那些生动的个案督促我步入心理咨询与心理分析的大门。如果没有来访者真实的生命的存在,就不可能有我的“安之若命,为所当为”的感言。所以,我首先应感激的是与我一同成长的来访者。

  没有经验的震撼与启发,就没有冲动与反思,也没有挣扎与成长。感谢给我挫折助我成长的人,也感谢给我鼓励增添我力量的人。

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分类: 动力分析


精神分析远一点  离人的心灵近一点


人类探索自身的最高智慧----我们所不知道的自己
精神分析能做什么与不能做什么?



用小组来互动  用感觉来说话

张松老师《精神分析讲座》听课笔记(1~4

张松老师《精神分析讲座》听课笔记(5~7

张松老师《精神分析讲座》听课笔记(8~12

(诸位:这里的部分内容相当火爆麻辣,请非专业人士谨慎阅读。)

我声明,下面每句话可能都是错的,除非你知道怎么去理解。


(张松教学博客)http://blog.sina.com.cn/xinlizhiliaoag8708

精神分析从来不说对与错,只说自己的感觉。


心理咨询改变生活   精神分析寻找真我

同事之外有朋友    专业之外有生活
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杂谈

 

心理咨询中的性关系的伦理议题

病人与咨询师的性接触(二)


最可靠的情况是,病人不应该被置于向医生保证(不发生性关系)的位置上。值得庆幸的是,有些患者能够看到并言说出这种危险。治疗师被告诫:不能以牺牲病人为代价,来所谓地“全心全意”为病人谋求安全感。

选自:(2014). Contemporary Psychoanalysis, 50(1-2):5-22
作者:Charles Clay Dahlberg, M.D.
翻译:张自强

Case 1
信息提供者:治疗师
年龄:治疗师,50多岁;病人,30岁左右
婚姻状况:治疗师,分居--正处在离婚过程中;病人,单身.
在治疗的几个月后,治疗师开始迷恋病人,并以某种方式(在咨询中)表达了他的感受。之后,治疗师意识到情况失控了。于是,他把病人转介给别的治疗师。治疗师在与这个病人保持社交和性关系的同时,他还寻求了短期的治疗。然而,他们这段关系在转介给别的治疗师的几个月后破裂了。
这个例子说明了处理这种情况的理想状况。在一些非正式场合下,我也听到那些遇到这种情况的治疗师和病人,会去寻求咨询(要么分开,要么一起),努力地去了解在这关系当中发生了什么,以便双方能够建设性地将这部分运用在他们的生活中。在我看来,他们都需要去了解让他们进入这复杂状况的动力是什么。这样的一个目标虽然看上去很有价值,但我自己是不会去体验的。除此之外,我认为几乎没有人能够从这样关系得到自我成长。

Case 2
信息提供者:治疗师
年龄:治疗师,50多岁;病人,20岁左右.
婚姻状况:治疗师,正处于跟他妻子分开;病人,单身.
在跟治疗师发生性关系之前,病人就已经跟他做了一段时间的心理咨询。病人已经做好要跟治疗师结婚的打算。
当治疗师把这个病人转介,并提出跟妻子离婚时,病人也跟她之前的那个治疗师终止了咨询关系。在这过程当中,治疗师开始出现严重而又持续的抑郁,这严重干扰了他正常的自我功能。我不确定的是在这个案例中,他们是否已发生过性关系。同时,让我忧心的是这个病人未来会怎么办。
我认为这个案例说明了治疗师的危险情况,尤其当他意识不到自己的问题,并试图通过见诸行动的方式来自我疗愈时。

Case 3
信息提供者:病人
年龄:治疗师,60岁左右;病人,
婚姻状况:治疗师,未知;病人,单身.
在这个长程的治疗中,病人经常提及到被治疗师性吸引。在治疗快结束的时候,治疗师跟病人强调说在治疗过程中他们不会有任何的性接触,这就意味着他们可以在治疗结束后发生性关系。当治疗结束后,病人和治疗师外出周末度假。病人认为这是她的胜利,因此,每当提及此时,她都无所顾忌。病人还提到治疗师和其他病人也发生过类似的情况。
我无法评价这个病人治疗的有效性,因为我确实没有看到她在治疗前的样子。然而,在这治疗结束后,她变成一个冷酷、愤世嫉俗、特别以自我为中心的女性。每当提及前任治疗师,她都带着蔑视的口吻。我们很难知道这段性经历对她意味着什么,并且,治疗师其实在咨询过程中就想象过他们一起外出度假的情形。因此,我认为这在某种程度上影响到了治疗师做这样的决定。

Case 4
信息提供者:病人和治疗师
年龄:治疗师,55岁左右;病人,30岁出头;
婚姻状况:治疗师,已婚;病人,已婚.
病人因为抑郁和性冷淡前来寻求治疗。她的丈夫跟治疗师工作过短暂的时间。这个病人是一个依赖性强、内心充满绝望但又浑身充满诱惑的女人,她引诱治疗师为自己提供父亲般的爱,例如治疗小结后的临别亲吻。这种情况很快就变成了更激情的表达,包括(身体的)抚摸,她会认为这是治疗师对她有兴趣和想要跟她发生亲密接触的有力证明。治疗师提议说要在暑假的两周时间里治疗病人的性冷淡。尽管病人曾提过想要跟治疗师在咨询室中发生性关系,但对此她仍深感恐慌。
在她惊慌失措时,她把这件事告诉了丈夫,他们两决定寻求法律帮助,并试图起诉治疗师。但由于病人的偏执,法律起诉始终没有开始,他们的辩护律师甚至认为此案无法胜诉。
在镇静剂的帮助下以及在对治疗师偏执性地报复中,病人在那件事后出现的慌张感得到了减轻。她也不再接受心理咨询,但在一年之后,当她的精神病发作时,她还是入院治疗了。
这个案例说明了心理治疗中一系列的错误情况。很明显的是治疗师并没有准确评估病人的偏执状况,也没有了解病人在性冷淡方面究竟防御着什么。尽管他是一个经验丰富、有着良好声誉的治疗师,但我们可以假定:出现这样的情况跟他个人问题有着密闭可分的联系,而治疗师的个人问题不仅跟他对病人提出用两周的度假来治疗她的性冷淡有关。我们只能推测:病人之所以出现偏执和随后的入院治疗,都跟这场治疗造成的灾难有关。

Case 5
信息提供者:病人
年龄:治疗师,45岁上下;病人,20多岁.
婚姻状况:治疗师,已婚;病人,单身.
这个病人接受了长达一年的催眠治疗,然而在这一年中她都没有办法被催眠。当这个病人结束了一段令人痛苦的性虐待关系时,她的治疗师提议到(治疗中的)性接触或许能够增强他们之间的移情卷入。病人欣然地接受了这个建议,并定期来做心理治疗。在这期间,她在谈论自己的问题的同时,还跟治疗师发生着性关系。
当她跟朋友们谈到这段不寻常的心理治疗关系时,他们告诉她:“他们认为在这段关系中,她被治疗师剥削了,因为她正为自己的性买单。并且,他们认为这与通常意义上的心理治疗背道而驰。”
由于病人的人格问题并没有得到缓解,她到别处寻求心理治疗的帮助。当她跟另外的治疗师开始工作时,前面的那个治疗师因为性找到了她。那个治疗师说他不会再谈论她的问题,也不会对她索取任何报酬。病人欣然地对此进行了几个月的治疗,但她有点担心,因为前任治疗师的咨询室和他的住所就在同一栋楼里,要是这样的话,她就可能会经常看到治疗师的妻儿。病人还提到治疗师也在用同样的方式治疗其他人。
在跟进这个病人很长一段时间后,我发现她其实没有从前任治疗师那里得到任何的帮助,并且那段心理治疗还给她造成了巨大的伤害。实际上,病人需要的是温暖、关心,与人的关系而不是这些。治疗师回应说病人确实在性方面得到了改善---但是这是一种错误的尝试,并没有将病人真正需要的东西传递给她。在一段情感强烈的治疗关系中,我认为性的感觉在所难免,但是这些必须成为治疗中的隐喻。对此见诸行动,实际上(对治疗)没有任何的帮助。
病人说:“事实上,我给他付他的这件事,困扰了我很长一段时间,但我又不能跟他讨论或者抱怨,因为我太需要他了,我并不想要结束这段关系!”
在这段治疗中,她逐渐降低来诊频率,并在其他地方接受治疗来缓解这段关系。这段性关系持续了大约18个月之久(目前正在逐步消退),同时,这个病人也在积极解决自己的困难,并学习如何去展开一段更有意义的关系。

Case 6
信息提供者:病人
年龄:治疗师,48岁;病人,35岁.
婚姻状况:治疗师,单身;病人,单身.
这个男性患者5年来都保持每周两次的治疗频率。在他来找我咨询前的最后六个月中,他正在另外一位治疗师展开工作。第一个治疗师并不知道他会去找别人的做咨询,我想我也不清楚第二个咨询师是否知道病人在此这段关系开始前就接受过咨询。
病人认为自己是一个失败的同性恋,因为他不能谈恋爱。他觉得不仅母亲恨他,而且自己就是父亲的竞争对手。他的母亲是一个卧床不起的疑病症患者,他因此就成为父亲的“家庭主妇”--购物、做饭等等。他一生中没有什么亲密的体验。相比第一位咨询师,病人更喜欢第二任,因为他更直截了当,并不会照顾他的感觉。
病人说他的第一任治疗师偶尔会碰他,比如说会把手放在病人的膝盖或者肩膀上。他觉得自己被冒犯了,因为他并不喜欢被人触碰。但是他说治疗师认为这么做是必要的,以便能够帮他克服不喜欢被人触碰的问题。
更重要的是:病人偶尔会去gay吧,但他在那里就撞见了第一任咨询师,这位咨询师试图找他聊天,并对他“动手动脚”。这引起了病人强烈的焦虑。当他把这个议题带到咨询室时,治疗师告诉他:在咨询期间,病人和治疗师当然不能有任何的性接触,但走出咨询室就完全不一样了。病人既不能接受也无法反驳这样的言论。 无论如何,在他内心中,他都觉得这都有些不对劲。
他最开始因为强烈的焦虑而走进治疗,这问题确实在某种程度上得到了缓解,但是他现在却因为上述的情况又让自己无能和陷入抑郁。他一直都无法勃起,觉得自己作为同性恋非常没有魅力。
治疗师很明显的弄混了这个情况:治疗室外所发生的事不会带入咨询室,这其实是非常无力的合理化解释。我其实理解患者提到的空虚、抑郁和阳痿的状况,他也许在说:“他觉得自己一次又一次地失败,觉得生活的全部就是不断地被他人剥削。”他也许觉得第二位治疗师的风格,或许能把他从悲观信念中拯救出来吧!

 

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分类: 小组伴侣
巴林特小组——用精神分析的方法了解医患关系
Matthias Elzer,德国
杨瑞凤 黄玲 译
关键词:巴林特小组,医患关系,沟通技巧,治疗性倾听,移情与反移情

 image 
前言
 
  1954年,迈克尔
巴林特写了第一篇关于如何培训全科医生理解精神分析的报告,发表在《英国医学期刊》上,题为“对全科医生培训心理治疗”。三年后,巴林特发表了其经典著作《医生,病人及疾病》()。随后几十年里,在欧洲乃至全世界,这种精神分析思考的训练方法被称为巴林特小组——也许在中国,也有人对其有所了解。
 
 
距离今天已经50年过去了,我想这个特殊的时间应该可以提醒我们这种临床方法无论是对以病人为中心的医学、还是对于动力性的心理治疗都具有重要性。


传记
 
  迈克尔
巴林特1896年出生于布达佩斯,他曾在匈牙利学习医学,在德国学习生物化学,并在英国学习过心理学。他的父亲是一位全科医生。巴林特在柏林接受了萨克斯的精神分析治疗训练,而在布达佩斯时,接受了费伦齐的训练。1939年他不得不移居英国。自1948年以来,他就以一名精神病医生和精神分析治疗师的身份在伦敦著名的Tavistock人类关系学院工作,并同时担任英国精神分析学院的训练分析师。他在不同的精神分析领域发表作品,其中部分是和其第一任妻子爱丽斯
巴林特合作的成果,而1939年爱丽斯 巴林特去世后,他也和后来的妻子伊妮德 巴林特合作。
(3)
 
  巴林特较喜爱客体关系理论,以及其英国同僚温尼科特及费尔贝恩的思想。
 
 
其他出版物:精神分析训练;将精神分析的思考嵌入其他医学专业设置(尤其是全科医学)及其它相关健康的专业领域;团体心理治疗;相对聚焦的心理治疗;移情与反移情;恶性退行和良性退行;狂喜与退行;及原始自恋和原始爱等。(6)
 
巴林特小组的历史
 
 
对于怎样让临床医生无需采用精神分析的设置,却能够获得对病人和医生之间关系的无意识互动的理解,巴林特对此十分感兴趣。1930年,他在布达佩斯与全科医生进行了第一次尝试。(3)第一个定期见面的小组成员是伦敦Tavistock诊所的社会工作者,他们想进一步学习顾客冲突的无意识动力,这些都是一些伴侣和家庭。从1950年起,巴林特与一组全科医生,一些“家庭医生”工作。他称这些小组是
“附带研究的研讨会”。
1957年,他发表了其经典著作《医生,病人及疾病》,这实际上附带研究研讨会产生的资料,目前德文已经第十次出版。
 
 
在德国,所谓巴林特小组的概念在精神分析取向治疗、心理动力治疗的训练中,以及全科医生、儿科医生及内科医生组成的“基本心身症护理”的训练中都是很重要的组成部分。(4)
 
 
巴林特小组的概念在许多其它的社会和健康行业的个案督导中也有重要作用,如心理学家、社会工作者、护士、理疗师、教师、牧师和法官等,并在混合不同专业的治疗性小组的团体督导中也发挥着重要作用。

对于健康行业工作者进行心理动力训练背景
 
 
来自于临床经验的一个重要的观点是,来咨询全科医生或专科医生的病人经常不是由于最初的躯体疾病感到痛苦,事实上他们用躯体的方式,并以躯体的语言提出了精神和社会的冲突,或是创伤。病人和医生一样都没有意识到这一机制。如果医生没有意识到这一点,这便形成对沟通和互动的干扰。通常情况下,医生观察他的病人只用自然的科学教育的视角,这会导致错误的或只是症状的诊断,而不是复杂的、对因果关系的诊断。病人也许会不满,因为他们仍感到痛苦,因此他们对治疗并不完全遵从。病人的这些感觉也影响到了医生,由于帮不上忙,医生也感到不满意。有时病人在治疗过程中会遭受医生的虐待,这经常是一种窘境带来的结果。医生通常都缺乏精神-社会的视角。
 
 
这是和一个和医学同样古老的问题:身体和精神的冲突。这存在于所有现代医学中,无论哪个国家,哪种健康系统的组织中,这是为什么?
 
 
主要因为在自然科学和疾病定位方面的支配性的教育。我们称这种看法为以疾病为中心的医学。医学就像机器的修复,如:心脏等于泵,脑子等于生理神经中枢和生物化学调节,背痛等于生命力学功能紊乱等等。
 
 
对立的看法是以病人为中心的医学,这就意味着要将病人视作是一个正在遭受疾病痛苦的人。病人为中心医学尝试从生物、心理及社会整体进行理解生病的个体。知识及对自然科学的掌握是重要的,但我们必须将其整合在心理及社会的胜任中。医生应该用这两种视角去看病人。
 
  在欧洲和美国的医疗看护中,我们发现了一个很关键的讨论。1996年,著名的美国心脏病专家伯纳德
劳恩批评道:医学界“失去了治疗的艺术性”,医生在评估上做的工作很简短,他们大多数都没有做到倾听病人。他提醒我们注意汉密尔顿(1975)的研究,医生主要是通过倾听并和病人交谈做出正确的诊断(大约占75%),身体检查(5%),生物测试(5%),及特殊的检验(15%)。(5)
 
 
一些其他研究发现,基本上病人开始诉说他的痛苦大致20秒后便会被医生打断。从业者和专家没有花足够的时间去讨论和倾听他们的病人。通常他们固着在躯体方面的思考,并容易有一种要去行动的强大压力。(7)

巴林特小组的目标
 
 
巴林特将医生和药相比较。药物具有一些想要的效用及一些副作用;剂量、应用和用药的时机决定了效果。这类似于医生的语言干预,他应该能够带着同理心使用。他的角色是要能够“调频”到病人的频率。医生其人格具有治疗的功能。(2)
 
 
巴林特说:“这样一个课程的目标是要能够帮助从业者获得一种新的技巧。这意味着一个相当大却有限的对医生人格的改变。医生必须发现自己内在的倾听的能力,去倾听那些病人几乎无法说出的东西,结果是,他会开始在自己内心中听到相同的语言。”(1)
 
 
这种新的能力的获得是有限的,因为医生并没有取得精神分析训练和自我体验。但由于巴林特小组中,我们会对医生与病人互动的无意识动力进行反思,这会让医生对病人承受痛苦的心理及社会维度有所感受。这对于那些具有心因性疾病的病人,以及那些比较困难与苛求的病人可能是很重要的。
巴林特小组的精神分析概念
 
 
巴林特小组的概念基于对疾病的精神分析及心理动力的理解。心理动力是指从其个人史,及童年、青少年期发展中的冲突,会被类似的冲突从潜意识中重新激活的角度来理解病人的疾病,其症状是妥协。病人会处于退行的状态,并对重要的个人或医生发生移情。移情的现象是一种不恰当的反应。医生应该能够理解这种移情的出现。他会使用这些问题来理解移情:“病人怎样对待我及他人?病人给予我及他人的关系是怎样的?”第二个要点是反移情。这是指医生对病人移情的某种特定反应。反移情可以使用这些问题来理解:“病人在我内在激起了什么样的情绪、认知及躯体的反应?”这意味着医生对病人的同情或厌恶,特别地感兴趣或冷漠,生气,热切期望,无助,顺从等感受。
 
 
反移情和对医生的移情不一样,这是医生内在的反应,而不是其个人的移情。反移情可比作物理上传声板的共鸣现象。对反移情的工作是巴林特小组的中心要点。

巴林特小组如何工作
 
 
巴林特研讨会是对一个个案报告的精神分析式的讨论,小组通常有8到10个人,由一位资深的分析师或心理动力取向的心理治疗师领导。这并不是自我体验,领导者并不是小组的治疗师,也并非督导或老师。如果领导者是一个精神分析师或团体分析师,这会有些好处。因为精神分析师对移情无意识过程,反移情,退行及阻抗有更深的理解与经验。团体分析师对小组中动力学现象有更多的经验,有时候这蛮难处理。领导者负责小组的设置。
工作的前提是接受精神分析的基本规则:自由联想。这意味着,所有成员能够真实且真诚地思考和感受,并能够不带任何审查制度将这些在小组中沟通。成员学习有耐心地倾听同僚的个案,并学习倾听他自己的自由联想。
巴林特的概念通过小组的过程发挥作用。这是一个在小组中学习的过程。小组有一种回音板、镜子,或是反射器的功能,汇报的医生能够从中得到更多关于医患关系的动力学的信息,特别是其中被防御掉的部分和反移情。小组能够对汇报的材料保持距离,并能在汇报中理解语言及非语言的医生和其病人之间的互动。
 
 
巴林特小组一次会面是90分钟。作为巴林特小组的领导者,我比较喜欢这些技术:一个小组参与者自发地汇报一个问题。他可以花他愿意的时间来汇报,小组成员只是倾听,这时候不进行提问或讨论。当汇报者结束以后,小组成员讨论材料及他们的想法,汇报者只是倾听。小组成员明确表达问题,但汇报者在第二部分结束之前不允许回答问题。在第三个部分,所有小组成员一起讨论,并试图找出对这一心理动力学问题的答案。
 
  汇报者应在下一次会面时给予对这次讨论效果的反馈。

实例
 
  下面是一次和护士工作的实例,来说明一下小组的功能:
 
  1.
介绍:安娜,一个有经验的护士想讨论关于她关于重症特殊护理的工作,她感觉很不满,而且情绪很糟。在同一个病房,她得看护一个患心率不齐的女性,疑似心绞痛,以及一个年老男性,患有心机能不全。这位女性的状况比较稳定,“她并不需要重症监护,将两位病人分开应该会更好。”那位男性的状况则比较严重。安娜讲道:她非常关注那位男性,而这位女性病人对她的护理则从来都不满意,一直在抱怨不同的症状(“全身都痛”)。她试着忽略这位总是呻吟的病人。“在夜班结束的时候,我和这位女人说再见的时候,讲了一些不太友好的话,像是:不要这么小题大做……接下来的一天我感觉很内疚,对自己很生气,因为我一向不会这么对病人。”
 
  2.
小组的反应:大多数成员都在询问病人的情况(年龄,外表),指标,和医疗结果。“当然了,这个女性病人是需要想想办法,”另外一个护士评论道。紧接着,小组开始讨论加护病房的一些技术性问题,以及处理不同病人的自己的经验,等等。安娜对这些轻松、愉快的同事看起来越来越生气。我这时干预了一下:我们并不想要对病人和同事有很多期待。小组同意地说:“是的,在这个案子里也是这样的”,但是继续交流他们的经验。过了几分钟,我提到这种放松的氛围好像是一种阻抗,提醒大家使用自由联想的方法。一位护士说道:“当我在听的时候,我有个想法,那个老人在那天夜里死去了。”小组一些其他成员也说了同样的幻想。
 
  3. 整个小组的总结和讨论
安娜说:“我非常生气,因为你们没有处理我的问题!我想,我在这里和我和病人在一起的情况是一样的。”过了几分钟,她说道:“哦,我忘了说,那个女性病人告诉我,在家里她得照顾患有严重癌症的丈夫。”通过这一信息,小组可以理解这个苛刻的女性病人对另外一个病人有某种移情,从而产生了退行的状态,并用躯体化的方式表达其焦虑和压力。安娜补充说,当病人提到她生病的丈夫时,她没做任何反应。讨论的中心于是转到:为什么安娜忽略这个评论,并忽视自己将两位病人分开的想法。安娜厌烦进入这一主题和病人的苛刻的方式有关,而从她自己的家庭中她很熟悉这些,在她的家中,只有“真正的疾病”才会被接受。

结语
 
 
使用巴林特的概念,让无法接受自我体验和精神分析训练的健康从业者产生精神分析的理解是可能的。移情、反移情现象在任何一种关系中都会发生,但大多数还是发生在病人和医生的医患关系中。巴林特概念提供了一种精神分析训练,从而能将自己的移情从病人的移情中抽取出来,而这是对反移情理解的前提。定期参与(比如在两年间一个月一次或两次)让医生能够对其病人产生更宽广更深刻的理解,他将用两种视角看待病人。他可以使用小组会面,其实是比较短的时间,对病人进行躯体、心理和社会的整体视角的理解与治疗。最重要的是用一种专业的方式去倾听病人。
 
 
巴林特的概念一方面可以提升医学治疗的质量,另一方面、能够改善医生的工作满意度。在德国的健康系统中,从巴林特小组获得资格认证的家庭医生和专家,因其从业更有效率,他们可以从保险系统获得更多地钱,从而可以更轻松地倾听并与病人谈话。
参考文献:
1.Balint M: Training general practitioners in psychotherapy.
BMJ. 1954; 1:115-120
2.Balint M: The doctor, his patient and the illness. London:
Pitman Medical Publ. 1957
3.http://www.balintgesellschaft.de
4.Elzer, M.: 50 Jahre Balint-Gruppe. Deutsches Ärzteblatt.
2004; 101:A 1722-1723
5.Lown, B: The Lost Art of Healing. New York: Houghton Miffin
Company 1996
6.Nedelmann C, Ferstl H (Hrsg): Die Methode der Balint-Gruppe.
Stuttgart: Klett-Cotta 1989
7.Rabinowitz, I., Luzzatti, R., Tamir, A., Reis, S.: Length of
patient’s monologue, rate of completion, and relation to other
components of clinical encounter: observational intervention study
in primary care. BMJ 2004; 328: 501-2
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杂谈

分类: 职业督导

 负性治疗反应

“女性议题霸主”阿琳晚间演讲

201849 (周二)

讲者:Dr Arlene Richards

主题:《负性治疗反应》


    有时候,当治疗师作出了一个她自认为正确的解释后,来访者的状况却变得更糟糕了治疗师感到很挫败。她做了好事,却为此受到惩罚。沮丧,愤怒,悲哀,自我怀疑,对来访者的憎恶,统统翻涌在她的脑海。弗洛伊德在《自我与本我》(1923)中描述过这种情况。他假设的负性治疗反应具有一种苛刻超我的特性,它来源于对一个又恨又怕的俄狄浦斯情结对手的认同。内化这一客体将会导致具有死亡威胁的忧郁症。和忧郁症患者一样,歇斯底里症患者也处在由严苛超我导致自我毁灭的危险中。但对于强迫性神经症患者来说,仪式化的防御机制能保护他们免于自我毁灭。因此,弗洛伊德将负性治疗反应归结于患者,且只归结于患者。并且他指出了这是一种对自我毁灭的防御,毁灭动机不是羞耻,而是内疚。 

Horney1936)声称在负性治疗反应中有两种动机在相互交织。一种动机是对分析师的敌意,另一种是对不知分析成功并结束时会发生什么的焦虑。她建议,当负性治疗反应持续存在时,分析师只需对当下的移情关系进行解释,而不要去提起过去。这是她针对这个问题贡献出的具体的临床解决方法。 


另外她还假设性地列举了几条可能的解释:

o   来访者具有一种竞争性的品质,不允许其他人有成就;

o   分析师的解释让来访者感受到被羞辱;一旦接受了提供解决的解释,就意味着分析将更接近于结束;

o   来访者将解释理解为一种谴责,并因此产生焦虑;

o   来访者将解释理解为一种个人性的拒绝。

她认为,这些假设之间的任何组合,都可能层叠交织成一个复杂的系统。 

Joan Riviere(1936)对精神分析最重要的贡献是一篇关于分析性噩梦的论文:负性治疗反应。同时弗洛伊德的《自我与本我》(1923)也贡献了18页的篇幅来探讨这个问题,但他和其他任何一位分析师都没有找到迷宫的出路;他们没有采取正确的路线。

相反,Riviere决定通过更深入的方式来探索它。Riviere并不赞同分析师给出正确解释而病人不好转是病人自身缺陷所致的观点,她提出假设如果解释没有使症状减轻,那么有缺陷的是解释,而不是病人

她特别引用了梅兰妮克莱因的观点,即早期的攻击性在分析解释中没有得到充分的理解和运用。 通过理解早期攻击性冲动的强大力量,抑郁位,和对早期客体的内射,我们就可以解释来访者通过变得更糟来打败分析师的躁狂的防御。这比简单地解释打败分析师的攻击性要复杂得多。它涉及到穿过层层的防御而抵达对自杀或疯狂的最基本的恐惧。用一个非常现代的观点来看待这种移情行动化的防御方式,即病人为了对抗发疯和自杀的恐惧会戴上顺从的假面具。Riviere将此命名为“无意识的虚伪与欺骗”。

她说:

“对于我们分析师来说,完全真实的正性移情和完全真实的负性移情都是难以忍受的,但虚假移情,其间病人对我们的感觉是全然虚假甚至根本没有,只是自我和本我联合起来欺骗我们,这种情况分析师更是非常难以看清楚。病人虚假而阴险的移情对我们的自恋是如此的打击,并长久地毒害和麻痹我们的治疗工具(即我们对病人潜意识的理解),它企图唤起我们自身强烈的抑郁性焦虑。所以我们常常会用否认来应对病人的虚伪,既不去理解也不去分析它。” 

但什么是正确的解释呢?分析师如何知道自己是否做出了正确解释呢?

Hyman(2018)对负性治疗反应提出了挑战性的观点,他声称即便在不以疗愈为目的,即那些并不界定任何一种疾病的治疗当中也可以存在负性治疗反应,在他看来,分析是为了提高对潜意识冲突的觉知。一旦被分析者对自己的潜意识过程有了更多的了解,分析就达到了目的。他说,当被分析者更了解自己的时候,她会选择改变自己的行为。如果她选择增强对冲突的防御,那这也是她的选择。但我认为这个想法是没有诚意的。人们带着不满来接受分析。他们无法完成论文,他们一再被升职的机会拒之门外,他们的配偶抱怨,他们找不到伴侣,他们孤独,沮丧或焦虑。很少会有快乐的人来寻求有教育意义的经验。但Hyman所支持的观点确实提出了该如何定义“正确解释”的问题。如果我们不使用结果来判断过程,当解释导致情绪恶化和或症状加重时认为它是正确的,那么我们就需要一些其他衡量正确性的标准。” 


Fenichel(1941)尝试做了定义:

一个对移情的成功解释应该是能解放出新的被防御掉的内容和更深层次,并且像所有的解释一样,被证明具有将完整个案的马赛克中各个零散的部分进一步组装起来的功能。这些是检验解释正确性的有效标准。 

Fenichel提到的“完整个案的马赛克中各个零散的部分”,指的是病人的移情、当前的生活、症状和历史。他说,负性治疗反应并不一定复杂。它可能是害怕康复的反应。对病人康复后将会发生什么的幻想是如此可怕,以至于神经症症状反而显得好受一些。这与分析师和她的态度都无关。此外,一旦分析师认为解释是成功的,就难以将解释进一步细化或修正了。 

Bird(1972)认为负性治疗反应是在攻击并尝试摧毁治疗师。他认为这些反应是一种移情,其意图是为了杀死父母。他认为这些不仅仅是愿望或幻想,还是敌对行动。他将相对温和的行动化,比如延迟付款、错过会谈、批评和其他激怒分析师的行为,与抵消治分析师功能的负性治疗反应的力量相对比,后者完全无视分析师作为一个人的力量。他说这是分析师应该面质的,不是解释,而是面质。Bird认为,在负性治疗反应的形成过程中,分析师对病人的移情也是帮凶:

“……僵持不下的分析,不可调和的抵抗,一种纹丝不动的负性治疗反应——任何这类情况都应被怀疑为是由病人和分析师共同参与的一种无声的、秘密的但实际上是具有破坏性的行为组成。”

Bird来说,这就是分析过程的核心。

他说:

根据我的观点,在这个黑暗而不祥的时期中,当病人和分析师都准备叫停的时候,依据我的论点,或许唯独在这样的移情中病人最具破坏性的冲动才可以被分析。如果,正如在一些时候可能的那样,分析师能够以他自己的方式突破这个极其困难、充满愤怒的僵局,那么分析就可能取得最有效、最持久的进展。 

Bird从自我心理学的角度,Riviere从克莱因理论的角度,他们都指向了比普通攻击更黑暗、更可怕的东西。 

Asch(1972)提出了另一个负性治疗反应的来源。

基于弗洛伊德理论——潜意识里的内疚感源于俄狄浦斯式的愿望Asch假设了一种对前俄狄浦斯的“罪行”的潜意识愧疚感。他认为负性治疗反应的第二个来源是受虐的自我对苛求的自我理想的回应。第三个来源是为了防御与分析师的共生关系。他所有的个案片段都涉及到严厉惩罚性的母亲和软弱无力的父亲。他提到的攻击性仅仅指由苛求、责备和惩罚性的母亲所导致的抑郁中发生的。他认为由这些毒性母亲在分离-个性化过程中引起的问题加剧了负性治疗反应的强烈攻击性。 

同年,Leowald(1972)提出了另一种观点。

Asch相反,Loewald将负性治疗反应视为生命早期积极和消极力量失衡的证据。他认为爱欲与死本能之间的平衡取决于生命最初几个月的母婴联合。他坚信前俄狄浦斯的经历会影响力比多和攻击性之间的平衡形成,他对分析的力量能改变如此早期的发展经历持悲观态度。Rosenfeld(1987)建议向病人解释:他自身的一部分反对改变,并诱使他回到习惯的行为中。他强调,分析师成功的理解会激起病人的嫉妒,从而引发负性治疗反应,在对有关负性治疗反应的文献研究中,他强调克莱因的观点,坚持认为它会导致分裂性的而不是抑郁性的人格组织。据Rosenfeld看来,相比于Riviere的看法,克莱因将这一问题的形成归结到更早更无组织的阶段。 

Rosenfeld的临床例子用比喻强调自我会分裂为进取性依赖的部分和破坏性孤立的部分。他坚持分析师应该识别出这两个部分,并将它们命名给病人,让病人意识到他内心的冲突就是这两个部分之间的冲突。将生本能与死本能以这种具象化的版本呈现可能会使病人的感受得以戏剧化,从而令他感到他的痛苦得到了理解。 

一种关于负性治疗反应的现代观点试图整合这些基本立场(Wurmser & Hedrun, 2013)来自不同治疗学派的作者强调了负性治疗反应的潜在益处。

正如他们中的一些人所指出的,负性治疗反应制造的表面僵局中的受虐、施虐、羞耻和内疚的不同方面可以由病人和分析师进行讨论。讨论他们对僵局的想法和感受可以开辟新的理解的疆域。

现代理论与弗洛伊德, Riviere, Bird Horney等人的经典理论的主要区别在于,现代学者承认政治压迫的影响是一种创伤。

Horney的理论中最接近这一点的理解是,更大的社会环境会影响病人的内心生活。

FriedmanDowney(1995)报告过类似的影响,即内化了的对同性恋的恐惧会导致那些早期经历过家人贬低和诋毁的病人产生负性治疗反应,而那些早期能获得家人的爱与支持的病人即使在青春期遭受同龄人诋毁,也不会产生负性治疗反应。建立在身体遭遇和家庭经历基础上的创伤概念之上,增加考虑政治性与社会性创伤的影响以及创伤的代际传递拓宽了分析工作的视野。

 

Pontalis(2014)以一种戏谑的法国式的悖论提出,理解和治疗负性治疗反应的唯一方法就是不去定义它,不去捉摸它的含义,从而避免知道患者自己都不想知道的东西。

在我看来,这种姿态最能体现容忍未知的科学探究的态度。容忍未知意味着对学习的开放。前辈分析师们因缺乏成功经验而不敢相信未知能通向成功但实验就需要一种医学院不教的玩兴。当人们的生命危在旦夕时,医学院的学生们才意识到路漫漫其修远兮,而自己又知之甚少。 

弗洛伊德(1904自己对分析态度的看法如下:

咨询就像两个同样清醒的人之间的对话,其中一人不遗余力地让自己的心理活动不受自身身体运用和令其分心的感官印象的影响。 

此观点强调与催眠疗法的区别之处,催眠疗法试图将病人置于依从的位置,然后通过催眠师的指令影响他放弃他的症状。

在当代,现代CBT是对催眠理论模型的回归,当病人服从治疗师的指导时它也有着相同的快速且直接的优势但它也有一个缺点,即只具备暂时的改善,其长远效果是令人质疑的。 

Ann-Louise Silver在回顾了她在治疗住院病人和参加许多病例讨论会的经验后总结道,那些运用强制或指导的治疗师并不能帮助他们的病人,而那些保持更友好态度且尊重病人的治疗师是成功的。我认为尊重病人是至关重要的。这方面包括知道病人可能是正确解释的最佳仲裁者。 

Poland(1996)认同Brenner(tk)Faimberg(tk)的观点,坚持认为只有通过病人受到的影响才能知道解释的正确性。

正如Poland所说:“当病人谈到被理解时,当病人感到一种意义已经成功地传达给分析师/他人时,这个病人就会有被触动的感觉,这是一种情感上的接触。但理解本身,尽管它可能是令人欣慰的,但它总是片面的,是接近的,总会像少点什么似的。”

所以没有所谓的正确解释。但这些学者都没有依据这种推理得出没有所谓负性治疗反应这一结论,因为病人的反应会决定解释的正确性。如果我们采取获得长期目标的治疗态度,并愿意为了促进改变发生而付出长久的努力,我们会发现之前被我们认为是失败的负性治疗反应其实是一种机会,用来修正我们对于病人和分析师之间相互所知的理解。 

举个关于这种误会的例子:

在一次谈话中,一个朋友告诉另一个朋友,他要去检查视力,因为他注意到一只眼睛的周边视力下降了。第二个朋友说这对他开车和打网球都很重要。第一个朋友听了勃然大怒。“我已经告诉过你我会去做检查。你为什么还要反复说我有缺陷?”第二个朋友同样也被冒犯了。他说:“我只是想鼓励你,告诉你你的选择能给你带来什么好处。”

这种误会在日常生活中很常见,甚至在分析情境中也很常见。在这种情况下,有一个关于相互信任的假设。此外,还存在一种随时可能激起双方愤怒的自恋创伤。澄清彼此对交流内容的理解意味着让双方冷静下来,同时增加他们对彼此动机的理解。 

在分析情境中,两个参与者对解释的动机的理解是不同的。分析师可能相信自己是在发表支持的言论,而病人则认为自己正在被这评论嘲笑或贬低。在一种面质的或挑战性的声明中,病人更可能将交流理解为敌对和贬低。

因此,“正确”的解释可以被视为一种侮辱或恶意的误解。类似地,分析师可能会将病人的回应视为负性治疗反应。病人对分析师信任程度的降低似乎是负性治疗反应的进一步证据。更糟糕的是,患者对分析师进行这种交流动机的误解可能会加重自身的症状。 

这种情况会是一场灾难吗?

HinshelwoodR.(2018)煽动性地断言道:

“僵局,胶着,负性治疗反应,这些精神分析学上对‘失败’的委婉修辞,在很多情况下它们都在表明从学习与对方相处的这一任务上联合的滑脱。然而,作为分析师,我们可以用特殊的方法,通过理解失败来将其转化为优势。我们并没有一个依据它有时会失败的理想模型,我们有的是一个以失败为核心的模型。” 

Kafka(1997)对失败是内置在精神分析情境中的这一观点进行了更为细致入微的阐述,他说:

“我认为,大脑中存在着有意识和无意识的恐惧,害怕失去那些伴随有意识和无意识幻觉性的预期而来的满足,在这些幻觉中,童年的愿望会在未来实现,就像人们常说,‘等我,长大了,就会。’这种恐惧在激发患者避免改变的倾向方面发挥了重要作用,并代表着一种特殊的临床挑战和机遇。”。 

追溯童年愿望表现了对分析进程更有希望的看法;它基于积极和消极影响皆有的分析工作的临床经验。

一位不得不放弃成为创造性天才愿望的病人极不情愿地结束了一段长时间的分析,因为:

“他辛辛苦苦地建构自己终将辉煌的想法,而当他逐渐接受自己是人、脆弱且有局限性的事实时,这种想法开始逐渐枯萎,这太痛苦了。” 

Kafka还举了另外两个例子来说明病人在放弃童年愿望的全能感时的痛苦。

在他看来,可能带来快乐的成人成就会转化为失望,因为它们只会带来有限的成功,而不能满足儿童时期的全能和完美的愿望。这种对未能达到完美的失望可能会成为拒绝美好的动机。一个不完美的动机,一个不完美的解释,一些共情但不能完美共情的部分可能会被拒绝,因为它不能满足对完美的宏伟幻想。

Kafka发现,帮助病人接受有现实缺陷与现实局限性的成功这一工作,在真实的世界中可以取得有限的但确是真实的成功。  

Gottleib(2004)在他的文章中不再提传统的俄狄浦斯(Oedipus),而是将病人与神话中的菲罗克忒忒斯(Philoctetes)相比,也得出了类似的结论:

对羞耻的顾虑,和对其觉知的防御,在分析性治疗中可能是意义重大的,因为羞耻的动力会加强自毁性的怨恨和复仇的冲动。此外,对先前的背叛、羞辱和虐待的愤怒,可能正是那些为了钝化羞耻感的刺痛意识而进行的防御之一。 

Gottleib来说,病人拒绝好转的动机是他需要保持对童年虐待他的对象的防御性愤怒。这种愤怒只能在自我伤害和自我剥夺中表现出来。

我想,如果分析师愿意鼓励的话,这种愤怒可以朝向分析师表达出来。 

举一个我工作中出现的例子,病人因感到分析师试图帮助她而感到被羞辱,由此感到的愤怒被鼓励用语言表达出来。

她是一位在我这接受长程分析的女病人,自童年到青春期都在被母亲性虐待。起初,她拒绝相信这种行为是性行为,相反,她认为我是一个眼里只看得到性的“脏老太婆”。这种移情如此明显,我和她都为此发笑。尽管这很荒谬,她还是多年来一直坚信不疑。

后来,经过多年的思考,她发现自己拒绝承认自己智力上的天赋,拒绝珍惜自己的劳动成果,都是因为她母亲说她在高中毕业典礼上作告别演讲时的表现平平无奇。她大学毕业后无法从事任何符合她智力水平的工作,并为了维持这种状况而拒绝了我的意见——她原本有更合理的选择,但她还是为了惩罚低估她能力的父母而选择在很低的水平上发挥功能。

她不善持家,耻于宴客,她为自己不囿于琐事而感到骄傲,同时她坚持认为自己的痛苦是她自己的选择而与她父母以及她对父母的态度无关。  

当面质到她拒绝让自己在任何领域享受成就的快乐,她对我非常生气并开始用言语攻击我的想法,攻击我对虐待会造成巨大影响这一观点的坚持,也攻击我的能力。

她一次又一次地炒我鱿鱼。直到她全然拒绝了我的帮助之后,她才从对痛苦的需要中解脱出来。她最后一次回来接受治疗是为了让我知道,没有我她的情况好多了。

我很惊讶,但很高兴。她说,她现在可以完成好几个日常目标,而在这在以前,她一直因无法完成而倍感折磨。我把这新的攻击看作是对我们的工作使她走到这一步的感谢。但我没有告诉她我对此感到高兴。我满足地说,我很高兴她现在能够自己实现这一点。直到读了Gottleib的文章,我才体会到被帮助对她来说是多么的羞耻。我现在觉得,我们规避了她因承认被帮助而产生的羞耻。一些发展自梅兰妮克莱因,但相对于本能或发展理论更关注客体关系的分析师们,包括费尔贝恩(1943)GreenbergMitchell(1983)Limentani(1981) Loewald(1972)

Tindle(2006)将负性治疗反应归因于害怕失去自我。这些客体关系学派的分析师的理论有赖于婴儿观察。对婴儿的观察被认为能展示出早期的发展,尤其是婴儿冲动和控制倾向的分化可能会导致严厉的自我惩罚。 

Lampl de Groot(1969)持续研究早期的母子关系如何干扰分析进程,并提出了负性治疗反应可能起因于分析师自身的心理和情感功能。

她叙述道:

“对于这种情况我们所能做的就是继续思考造成失败的主要原因:它是否由于驯服本能冲动的先天能力不足,或自我潜力的缺乏,或自我发展的不平衡,或失常的现实检验力;还是因为母亲没有能力“理解”婴儿的需求并以一种平衡的方式进行回应。这还涉及到一个问题,即分析师是否有必要的共情能力去深入了解这久远前的母婴互动。” 

Imber(2014)强调了共情理解对于负性治疗反应以及此情境中分析师的角色的必要性。

她指出,分析师可以帮助病人去接受可能被他们理解为是批评或羞辱的解释。分析师可以说一些话,大意是病人有充足的理由去以他自己的方式感受,思考或行动。将病人的怀疑理解为他保持自己心态平衡的方式,可以给病人一个理由去相信分析师不是他的敌人。

我相信如此。 

Jacobs(2001)继续研究了分析师对负性治疗反应的贡献,他指出那些可能的正确解释是对分析师认为是可耻行为的掩盖。

他举出一些例子,比如分析师对重复叙述的日常生活感到无聊和烦扰,于是匆忙给出对于过去事件和关系的解释, 而不是从反移情的角度来理解其如何被病人的移情所激发。他说:

“意识到那些隐藏在我们所谓的正确解释中的隐秘信息,可能帮助我们阐明另一个熟悉的临床现象——负性治疗反应。虽然众所周知,无意识的内疚和与受虐父母保持客体联系的需要都可能是导致这种反应发生的原因,但在其形成过程中起作用的其他因素往往被忽视。” 

分析师因没注意到自己对病人语言或非语言交流的反应而羞愧,这促使他们没有注意到自身的失误,从而也使病人不让它进入自己的意识。这会导致不信任和负性反应。Jacobs并没有把这与病人因对自己明显的无助和对需要分析师关注的羞耻联系起来。

但我相信,分析师的羞耻经常是对病人因自身需要而羞耻的一致性反移情,揭示这种反移情也能减轻病人的羞愧。 

另一种减少拒绝好转的病人的羞耻感的方法是将其归因于病人意识之外的东西,最好是像死本能这样普遍存在的东西。

Segal(1993)给出了一些临床例子,分析师可以用死本能的概念来应对患者要打败分析师的需求。

我认为死本能作为一种要摧毁自我及其他能安慰和促进生活的事物的需求,可以被用作是病人妨碍或试着毁掉分析工作的一种理由。一种本能并不是一种选择,病人只能试着去驯服或者对抗这个力量,但却不能忽视它。通过让它进入意识,分析师试着帮助病人与这种行动化的欲望搏斗。于是,死本能规避了谴责,但有助于控制破坏性的冲动。临床上,这对病人和分析师应该都有帮助。 

Gorney(1979)指出,病人和分析师都有兴趣保持他们进入分析室时的信念。负性治疗反应僵局的发展常常被理解为源自与前俄狄浦斯期抚养者的互动。如果抚养者的控制欲太强,移情会让分析师显得控制欲太强。就其本身而言,这是令人信服的,但我还同意Lampl de Groot所提出的,抚养者也可能不具备足够的控制力去为婴儿提供一个认同模型,从而使孩子在成长过程中发展出内在的控制。 

Schaefer (2007)提出了一个类似的立场,强调当分析陷入僵局时可以考虑终止。

我分析了一个一生都在遭受施受虐倒错的女人,发现我们的工作到了一个她不想再深入的治疗节点。她和家人的关系得到了改善,她的工作生活比以前好多了,但她不想放弃这种倒错。这是她对于丧失的自我安慰,是她从一个咄咄逼人且苛刻的母亲那里独立出来的保证,也是她抵御父亲诱惑的盾牌。她接受分析的目的是放弃它。在分析的进程中,她的确消除了倒错中华丽而危险的一部分,但还不能完全放弃它。当她提到终止工作时,我同意说我们应该来谈一谈它。她直接就认定我会劝她继续接受分析。一开始我感到挫败,但后来我明白这是她决定自己在分析工作中走多远的一种选择方式。

我告诉她,在对她的愿望和恐惧的理解上,我们可能已经尽了最大的努力,而且她似乎对结果感到相对满意。我说有时候追求完美反而阻碍好事情的发生

我认为,如果我坚持继续下去,我们可能会陷入僵局或者还未收尾就愤然决裂。而事实上,我们能够探索丧失的悲伤,对妥协进行理解,并对这完成得不错的工作感到满意。 

我相信,自弗洛伊德以来的几十年里,我们看到了对负性治疗反应的分析思想的逐渐分化。使病人无法用语言表达的东西逐渐沉淀。

虽然它最初被认为是完全由病人自身的因素引起的,但现在越来越多地被看作是分析师-病人二元关系的一部分。最开始它被归因成一种病人打败分析师的欲望,然后逐渐被理解成一种避免对分析师产生依赖的愿望,一种对丧失习惯性防御的担忧,一种无法用词语去表达的沟通。现代的理解更加强调负性治疗反应中分析师的影响因素。 

对我来说很清楚的是,分析师需要结合病人病史的独特性和分析师的独特性来理解这个反应。我们不可能两次跨入同一条河流。没有哪两个病人的理由是完全相同的,即使他们的行为表现在分析师看来是一样的。

在治疗室中的两个情感体系敏感而复杂地交织着,只有每次耐心地去阐明,理解才会发生。

似乎没有一种理论能够涵盖人类各种各样的经历。每种理论在某些时候对某些人是有效的。但是,没有什么是能提供完全的治愈,也没有什么是能对所有人都起作用。

虽然这可能看起来有点悲观,但我认为它能让分析工作产生不断的变化,因而分外迷人。

【提问节选】

1. 阿琳老师您好,以前这个患者有负性反应的时候,会做一些精神分析的解释,他需要去打败治疗师,或者是其他的原因,比如防御;那么现在更多的是关注分析师对他的影响造成的负性的治疗反应。老师能不能谈一谈治疗师自身有哪些原因引起了负性的治疗反应?

Arlene这是一个非常好的问题,感谢你的提问。我们通常以前会认为,分析师和病人是不一样的人,但今天我们通常不再持有这样的观点。我们认为分析师和病人都是一样的人,我们都有丧失,我们都有盲点,我们都有创伤。我们的父母和祖父母都有过创伤和遭遇。所以我们把在治疗室当中的治疗师和病人这两方的对话看成是两个都有瑕疵的人之间的对话。那么这对话就聚焦在其中一个人的痛苦上面。

这个人来到治疗室,他会抱怨,他会有需求,他会有很多的需要。他希望从治疗师这里有所获得,获得一些能够去击败,去化解他的痛苦的力量。而这个痛苦是从治疗师那里被浸润出来的。但治疗师自己本身共同的经历和感受使他具有了同情心,使他具有了对人性的理解能力。所以说治疗师不会把病人当成是一种简单的材料的聚合物,去把他简单地修理好或者把一个洞给填好。而是把这个病人当作一个同伴一样来对待,和他进行互动。

所以说当负性治疗反应发生的时候,我们不需要对病人说“这是因为你不够好”。我们需要去理解这样的情境,我们对病人说,只是那个好的结果还没有发生。我们现在需要去寻找,去寻求。我们应该做些什么可以让这个情况好起来。

2. 阿琳老师您好,您提到最后一点就是当一个病人出现负性治疗的时候,我们可以尊重他愿意走多远。因为在以前我们可能会觉得这是他的一个阻抗,我们要跟他继续工作下去。但是有可能到最后大家都很伤。所以我的问题就是负性治疗反应和阻抗之间有什么样的区别?在我的理解里,负性治疗反应是不是跟病人早期的那些创伤所关联,更原始一点更难以用语言去表达的一种更深层的阻抗?是不是每一个病人都可能出现负性治疗反应?

Arlene这一点非常好。就是如果我们坚持要负性治疗,就有可能两败俱伤,你说得很对。这个取决于这个治疗师是如何应对这个来访者的负性治疗反应的。举个例子,病人会告诉你说我昨晚我丈夫发飙了,我对他极端地抱怨,其实我非常悔恨,我毁了我们两个人的夜晚,我感到非常地难过。我们是可以把这个看成是一种负性治疗反应的标记。我在治疗当中的这个过程让我感觉到更糟,让我变成一个更糟糕的人。那在这样的情况下,如果治疗师说:“我觉得你肯定出了一些问题,你应该好好利用我给你的一些关于过去的一些很好的解释,但是你没有做到。”如果治疗师做出这样的反应,有可能致使他的治疗陷入僵局。因为这样的对话让病人感觉到他们两个人是没有办法沟通的,病人是不会理解的。

但是如果治疗师做出另外一种回应,治疗师如果说:“我感到很难过,你现在比过去感觉更糟了,但是让我感兴趣的是,我想知道你们昨天晚上究竟说了一些什么?能不能告诉我一些细节,是什么能让你对你的丈夫发飙,对他怒吼?究竟祸出在什么地方?究竟我们俩之间就是你和我,病人和治疗师之间出了什么错让你感觉到更难过?让我们试着看清这一点。”如果治疗师作出这样的回应,有可能会把他们治疗的方向导向一个积极的,更好的方向。

3. 阿琳老师您好,我看到一篇文献说经过CBT治疗以后,43%的人出现了不同程度的副作用,那么做心理分析有没有副作用?

Arlene我不知道之前有没有进行过对心理分析这样一个具体的调查。但是据我所知,这种类似的最大一项调查是来自于美国的一本杂志,非常著名的《消费者报告》。那这个杂志通常会对消费产品做些调查,比方说他们会报告一些什么是最好的车,洗衣机,哪些卖得最好。这个杂志也用同样的方法对心理治疗做了一项调查。它调查读者,让他们填一些问卷,问他们是否曾经接受过心理治疗,那么他们接受心理治疗的频次是什么样的。他们有没有感觉到从中有所收获,得到帮助,并且这个结果是不是具有可持续性,或者是这个结果只是很短暂的。有一万个人参与了这个调查。其中得到的结论就是,当这个治疗进行得越长久,通常满意度就越高。频次越久满意度也越高。如果这个治疗可以在结束一次之后再继续进行下一次,或者在两年之后病人继续回到治疗当中,那么满意度也会相应地提升。就此看来就是我们可以越长久地、越频繁地做治疗,并且允许病人在结束之后可以返回到治疗当中,在这些情况下,通常我们治愈的可能或者说病人感到满意的可能性就越大。

4. 阿琳老师您好,听到有些人说,CBT在美国兴起,而精神分析在美国在衰落,这听上去让人感觉到恐慌,想听听老师的看法。

Arlene其实这是一个好事,如果CBT可以在这么短的时间帮助来访者可以得到一个很好的疗效,既可以省了时间,又省了一笔钱的话,那真的是一件好事。但是通常我们后来会在结局中发现CBT的疗效通常不会持续太久。我们可以看到很多的立竿见影的,当即会有一些很好的反应,但是通常长久来看疗效是不会持续的。我们会看到病人在半年、一年之后他们会复发然后会返回到治疗当中,就是很不幸。所以说其实也无伤大雅,就是如果每个人可以去尝试去做CBT治疗,大不了就是最后CBT没有疗效然后来做我们的精神分析。 

关于精神分析在走滑坡这样一个现象再作一点补充。其实在美国大数据显示,今天我们所拥有的精神分析师的数量、人数已经达到了顶峰,是最高的。那么其中在滑坡的这部分人中,他们是有医学背景的这部分人。他们从精神分析这个领域当中撤了出来。是因为什么呢?因为在美国医学教育是特别昂贵的,而且花费很长的时间。通常一个人要完成他医学方面的培训或学业他已经身负重债了,他已经花不起这个钱了。

而与之相对应的就是其他学科的一些毕业生比如说社会工作者,他们就没有花费这么多的时间和金钱放在医学上面,所以他们有时间和精力来做精神分析的培训,也更容易走到这样的道路上去。对于这些医学学生,他们通常要花四年的时间上大学,四年的时间做医学培训,然后四年的研习,所以说要十二年。而且他们每年的医学培训的教育费用是很大一笔费用。所以这是一个很漫长的道路,对于医学背景的这些专业人员来说。

促进知情合一特殊学习设置


    本项目最先将国际心理治疗学院(IPI)教学中采用的一种独特的培训模式——情感学习小组引入中国,在过去的数届培训中,该环节也是本项目最大的特色和备受往届学员推崇的课程设置之一

    该培训模式的最大特点是在团体中通过对所学的理论知识、现场访谈的内容、自己个人的临床经验以及相关的情感体验进行体察、联结、讨论与反思,从而促进在知识与情感层面的相互促进与整合。

    情感学习小组将由两名团体领导者带领,在每天上午的理论讲座之后和每天下午的案例演示环节之后,进行各一个小时的团体体验活动。在这一浸泡式的体验中,尤其是在团体的人际互动中,学员通过自身经验的呈现,检验自己的理论和临床技术。情感学习小组对于学员们学习诸如投射性认同、内摄性认同、夫妻联合人格等复杂的理论概念及临床技术大有助益。

    此外,在学习理论知识与咨询实践的同时,该小组的学习与体验对于学员洞察自己的关系模式,从而促进个人的改变大有助益。

 

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