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经典精神分析
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咨询服务简介

博主
心理学教授

心理咨询中心主任

职业心理咨询师

注册心理师(X-15-064)


研究方向
心理教育

心理咨询与治疗

精神分析治疗

伴侣治疗

动力性体验小组

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与我一道

走进自由与保护的空间

超越光明与阴影的界限

体验共鸣与感应的节奏

安乎平衡与完满的内心

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感言

境由心造,魔由心生;

善待别人,悦纳自己。

 

    精神分析并不指望其自身能证明什么,而只是希望能对病人有所改变。
 
   精神分析从来不关心对与错,只关心你的感觉,特别是你身体的原始感觉。
 
 ------------------------
 

让助人者学会助人;让求助者学会自助。

体验来访者的体验;感受来访者的感受。

感受具有个人性,没有对与错之分。

没有敌意的禁止;没有诱惑的深情。

人不是被事情本身所困扰,而是被其对事情的看法所困扰。

访客
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感言
  精神分析:洞察自己和他人内心世界强有力的工具。
 
   如果你憎恨某人,你必定憎恨他身上属于你自己的某部分,与我们自身无关的部分不会烦扰我们。
 
   我们过去在哪里?我们现在在哪里?我们的未来又在哪里?答案是:我们的过去已经不存在,我们的现在就在现在,我们的未来决定于我们的现在。
 
   恰到好处的挫折——自体感受的时间是X,在这个时间内的挫折,就是恰到好处的;在这个时间外的挫折,就是创伤性的。
 
   “有什么样的治疗师,就有什么样的病人”

  “当我们是教授或神的时候,真正的关系并没有发生;当我们是一个‘登山的男孩儿’的时候,真正的治疗才得以开始”。
博主感言
 安之若命为所当为
 
  我喜欢两句话:第一句是申荷永在对“中国文化心理学”研究后总结的“安其不安,安其所安,安之若命”。我在毛泽东他老人家教导下形成的“人定胜天”,现在成了一切随缘,相遇而安。第二句是森田正马引用道家的名言“顺应自然,为所当为”。即,“为”那些可以“为”的事,相应的“不为”那些不可控制的事。正像我锁定的手机留言所说的:“有度量容忍不可改变的事,有勇气改变可能改变的事,有智慧区别这两类事”。
  “安之若命,为所当为”这两句话是我心理分析的基本理念,也是我人生的基本感言。当我感受到我的来访者达到了“安之若命,为所当为”之时,正是来访者处于“高峰体验”的转化之中,也正处于我与来访者达到共情的最佳境界之尾。

  我喜欢心理分析。这种喜欢也是命运的机缘。二十年前,作为心理学教师的我,不断会被学生的心理困扰所感动,正是那些生动的个案督促我步入心理咨询与心理分析的大门。如果没有来访者真实的生命的存在,就不可能有我的“安之若命,为所当为”的感言。所以,我首先应感激的是与我一同成长的来访者。

  没有经验的震撼与启发,就没有冲动与反思,也没有挣扎与成长。感谢给我挫折助我成长的人,也感谢给我鼓励增添我力量的人。

博主活动公告

博文
置顶: (2018-11-08 03:38)
分类: 动力分析

精神分析专业博客

精神分析远一点  离人的心灵近一点


人类探索自身的最高智慧----我们所不知道的自己
精神分析能做什么与不能做什么?

用小组来互动 用感觉来说话



博主近照

张松老师《精神分析讲座》听课笔记(1~4

张松老师《精神分析讲座》听课笔记(5~7

张松老师《精神分析讲座》听课笔记(8~12

(诸位:这里的部分内容相当火爆麻辣,请非专业人士谨慎阅读。)

我声明,下面每句话可能都是错的,除非你知道怎么去理解。

(张松教学博客)http://blog.sina.com.cn/xinlizhiliaoag8708


精神分析从来不说对与错,只说自己的感觉。


传播精神分析理念


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QQ320308859

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心理咨询改变生活   精神分析寻找真我

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杂谈

分类: 感悟分析
如何识别移情中的关系模式




1909年拍摄于克拉克大学

 


后排:亚伯拉罕·布里尔,欧内斯特·琼斯,桑多尔·费伦齐
前排:西格蒙德·弗洛伊德,斯坦利·霍尔,卡尔·荣格。

    整个的氛围,情感以及防御方式均被转移到治疗情境中。
    患者常以特定方式与他人建立关系的倾向,在初始访谈中就会呈现出来,而且一定会成为分析的组成部分。每个来咨询的来访者都是来找父母的。所以一来就带着移情早年的特色的,咨询师有没有能力去理解、感受到他。放空脑子里所有的东西去倾听。

    一个治疗师如果能对被激起的反应持彻底的开放态度——即便一些令人心烦意乱的反应,如性兴奋、憎恨、施虐、羞愧、厌倦、鄙视以及妒嫉,他将发现一个完整的故事情节。随着治疗的深入,以往的情节会改头换面,再度显现,随着治疗师全新的角色作用,解决问题的方法产生了全新的变化。你的“浩瀚”和他的“浩瀚”不同,你不需要解释他的是怎么的不同,而是接纳他的情感所有的感受,因为,来访者不是不知道他与你不同,而是正是这个不同,他才用防御机制防御背后所隐藏的痛苦焦虑的情感,此时,你对他情感层面的读懂与深深共情,解除掉他的恐惧,才是他松懈阻抗的原因,尽可能让他把完整的“浩瀚”拿出来,将他从痛苦的羞愧的恐惧的情感中解放出来,他自己会有100种方法解决他面临的问题。这部分才是咨询师所要修养与工作的。

    理解自己的浩瀚,同时也能允许他呈现他的浩瀚,不加评判,这叫节制。(原来是这样,有些感觉了~)

    第三点,说的是治疗师的开放态度,什么都懂,但什么也不会干扰到你,信息可以进得来,但不会影响自己的知识,有选择性,“我知道你并不同意,但你能容忍我”。这是国外对一个人很高的评价。容不得别人的跟他不一样,说明他的知识很有限,生怕你的知识抑制掉自己的知识,真正的知识是:虚怀若谷。什么都东西都能放得进去,但并不等于我赞成——容器。只有当来访者的“浩瀚”可以完全展现在你的面前,你会发现一个完整的故事情节(性——家庭罗曼史)。

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(2018-11-09 15:36)
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杂谈

分类: 感悟分析
如何寻求关系模式


      患者过去人际关系的蛛丝马迹仍然存在于目前的人际关系中,它不仅使治疗关系蒙上个人的色彩。注重现实此时此地的互动模式。

    (人总是沿袭早年形成的客体关系观,在现实生活中寻找符合这种观念的人和事,依此建立人际联系。)

    注意重复现象(典型行为、发育主线、认知图式、主观建构)。心理表象,就是性心理、防御、认同中的心理关键表象。主观建构或选择隐喻,是不好好说话。暗示~指表达意思的歪曲的防御。

    我们所有人都有重复性关系模式,并不等于强迫性重复,有许多是适应良好的。那些适应不好的曾经是良好的,成了我们核心的问题,我们很难改变,一旦遇到此类相关的问题,我们只能修改解释,保留行为。

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分类: 边缘人格
临床上对边缘型人格障碍的理解
授课老师:王琳丽

这次课程讲临床上对边缘型人格障碍的理解(未录全)。
边缘型人格障碍这个词汇大家是比较熟悉的,会说来访者有边缘的特质,对于边缘型人格障碍是一个诊断,是精神障碍疾病轴里的DSM-V  DSM-IV  ICD10,类似这样的诊断手册里会看到,这是根据临床现象。对于边缘人格障碍会有一些相近词汇的描述:边缘状态、边缘人格模式、边缘性的患者等,这是指来访者人格结构里涵盖边缘性人格障碍的特质,还不够诊断为边缘性人格障碍。因为边缘型人格障碍有明显临床表象的指征。临床现象,来访者来报告他的生活事件史、情绪、内在感受、饮食、睡眠呈现出来的状态,是有一些明确的诊断标准。今天详细讲临床诊断部分。

另外,在临床现象中,大多数在心理咨询过程中,比如在门诊或心理机构中,大多数能见到的来求诊的来访者,为女性来访者,这跟文化背景相关。男性边缘人格障碍来访者呈现的跟自恋有关,或者很容易鉴别为反社会人格障碍,他们会有冲动。女性的冲动因为文化背景会使女性有羞耻感,容易到心理机构求助。而男性,文化背景宣扬男性特质,男性觉得是勇士,容易被周边环境接纳。举例,男性大量喝酒酗酒或嗜酒,有的男性喝完会有一些冲动行为,比如打架,在这些过程中,在社会背景下,男性喝酒打架的被接纳度要比女性高。这就是文化背景特质的一部分。比如女性边缘性人格障碍有很明显的空洞感,为了填补快节奏的人际关系。对于男性来说频繁更换性伴侣,包括男性的一夜情,文化背景下称男性多情、下半身思考、情种等,甚至有的文化里会说男性有本事然而对女性就会有更多的贬低,搞破鞋、水性杨花、公共厕所等。

同样的行为接纳的程度不一样。所以男性边缘人格障碍者不觉得这是疾病,在门诊中谈这些事情很难去表达痛苦感,更多呈现全能的自恋,觉得自己很有本领,自己能有很多朋友,能快速跟别人建立关系、很江湖很义气、很招女性喜欢,虽然是快速的人际行为,但男性在描述是会有无所不能的自恋。女性描述同样的症状,女性表现的是痛苦、羞愧和恶心感。因此在案例报告中,大多数边缘性人格障碍是女性来访者。社会对同一事件反映不一样,内在的感觉不能被描述。对于女性来说快节奏是空洞感来袭,加上这样的事情没有办法跟别人说,不光彩,会憋住,与此同时女性痛苦感会增加。对于男性来说,打架、喝酒、混乱的性关系,在小团体中这是“炫耀”的行为,空洞感来袭的时候炫耀,之后羞愧的焦虑下降,痛苦感被隐藏,或叫做使用隔离和否认的防御的机制,痛苦感下降。因此男性来访这少。女性一求诊的数量多,二愿意呆在治疗过程中坚持治疗的女性也明显多。

另外也会谈到,边缘性人格障碍的自杀比率大约是7.6%。在整个疾病轴里,自杀率比较高。80年代后期心理咨询发展好很多,近二十年,愿意到不同机构求诊的来访者比例增加,新的数据显示,自杀率在10%。过去研究很多边缘性人格障碍没有被诊断,更多在其他轴去诊断。比如大多双向情感障碍会和边缘人格障碍共病。对于一部分很严重的来访者,不仅仅有一组诊断,在现在我们经常听到共病这个词,共病指既符合边缘性人格障碍的诊断,也符合双向情感障碍的诊断,从情绪轴来说符合双相情感障碍,既抑郁又躁狂;从人格结构轴诊断,这是边缘人格障碍非常明显的特质。随着对共病的重视,在80年代后期,在临床上可被诊断为边缘性人格障碍的人群也增多。80年代中期很多研究表明,边缘人格障碍和情感性的精神病有 40%-60%的重叠率。比如抑郁症来访者,共病的人格结构是自恋型人格障碍,有的共病的是边缘性人格障碍,意为着在很严重的情感性精神障碍里有40-60的重叠。在情感的轴里诊断为抑郁症或诊断为双相情感障碍,就忽略了边缘性人格障碍的诊断标准。现在评估会细致些,不仅仅只是在单轴上,在情绪和临床症状里。所以过去也会把边缘人格障碍放在冲动人格障碍里或情感不稳定人格障碍里,而不是单独作为人格障碍来描述。

对于精神动力学的诊断轴中,我们大多数只把人的人格结构分为四个维度:精神病性特质、边缘性人格特征、自恋人格特征、神经症性的冲突。在精神障碍的诊断手册里 DMS4  DMS5里,会划分更多,比如依赖型人格障碍、冲动人格障碍、双相情感型人格障碍等。在精神动力学轴里不会那么细,那是临床指征。我们更多谈人类在这样一个人格特质,先记得四个特质就可。

在临床诊断中,把不稳定的人际关系、自我形象和情感,以及具有明显冲动性表现的人称为边缘性人格障碍,同时会呈现明显的特征,有9种。如果符合其中的5种,在临床表征上可以诊断为边缘性人格障碍。如果明显满足其中2条或3条,够不上人格障碍,又人格特征,称为明显的边缘型人格组织。

第一来访者发狂式地努力回避真实性的部分,或者想象中有很多被遗弃的感觉。什么叫做极度回避真实感呢?意味着来访者在描述生活事件时会很明显听到她回避的特质,但不偏执。临床现象:有的来访者临床描述中谈到自己的生活如何糟糕,会说有很多时候生活乱糟糟或被毁掉,当要澄清糟糕的体验时,问有怎样的事情会让你觉得被毁掉?此时会避开。比如我想叫父亲买一台车,父亲拒绝但给妹妹买,所以我觉得找父亲要钱很难;比如我生病了,大多数要自己去检查输液,父母很忙,没时间陪伴我。说这些事情的同时很难向你汇报在这个过程中她因为感受被父母抛弃所忽视这样的感觉让她觉得很不好。这是此时现在时的描述。当你想要了解童年史,对于边缘人格障碍的人来说,对于早年养育的缺陷,记忆是缺失的。避免真正被抛弃被遗弃的感觉。有时会直接跟你说她不想说这样的话题,因为对现在治疗没意义。在治疗早期很难接触来访者的内在世界。她会用大量的事件、被迫害的感觉,是别人伤害了我等方式开始咨询的内容。访谈初期治疗师会有强烈的感觉,觉得来访者是被遗弃的孤儿,好像没人照顾,然而当你描述这部分,她会否认。她会描述事件,会说爸爸给我买车子了,我就好了,我当时想买大房子,如果给我买了就好了。她会回避被遗弃这样的内在感受。

第二、有一种不稳定的紧张的人际关系模式,以极端的理想化和极端的贬低交替变动为特征。意味在50分钟的访谈中,听来访者描述一个人,无论是朋友的人际关系还是家人的人际模式,你都会觉得这个人一瞬间很好,一瞬间很糟糕。举例:女性,边缘型人格障碍,在临床上描述父亲时,描述她父亲有外遇时觉得非常可恨,使用贬低的词汇去贬低她父亲,说她父亲老流氓,她父亲年纪大,外遇的人比她的年纪还小。然而10分钟不到的时间把话题转变,她会谈与父亲的关系多好,这是最心仪的男性形象,对伴侣的不满意是因为很难在伴侣身上找到像父亲这样的体验,父亲是安全的、温暖的、对自己的照顾是无微不至的。治疗师会担心自己是不是听错了,会觉得这是同一个人吗?然而在临床过程中会发现她描述身边的关系大多数是分裂的感觉,要么是十恶不赦的,几分钟后就变了,没有一丝让人不舒服的地方。这就是边缘型人格障碍的来访者身上分裂的特征,全好或全坏。

第三、身份紊乱和身份障碍。在身份紊乱过程中有显著的持续而又不稳定的自我形象和自我感觉。什么叫做不稳定的自我形象和自我感觉比如说:我们每个人能描述自我的感觉和自我形象特征,嘴巴能行使镜子的功能。描述自己的外观和内在的情绪感觉,也可描述觉得自己是怎样的人,认为自己有哪些特征等,我是幽默的,我是严肃的,我对自己有要求的等等。边缘型人格障碍无法描述自己的形象,对身体的感觉是虚幻的。比如来访者会说坐在这里谈话,脑袋是脑袋、身体是身体,好像脑袋在说话,身体好像是缥缈的,当把手伸出来手是模糊不清的,担心身体会消失掉。这个人是没办法描述身体形象的感觉,自我的感觉模糊。当你问:你可以谈谈你的想法吗?她会愣住,什么叫想法?如果叫她谈事情,她会说。如果生活细节:你在镜子里看到自己是怎样的人?边缘型人格障碍会说:我不照镜子,我看不清楚我自己,如果照镜子会觉得自己的脸是变形的,镜子上有雾无法看清自己。这还是比较好的,能回答。有些不能回答,会拒绝,这样的问题会引起内在空洞的感觉,本身就像看不起自己身体的人。

第四,至少有两方面以上的潜在的自我损伤的冲动性。不包括见诸行动的自杀和自残。比如紊乱的性行为、无节制的消费、物质耐用喝酒厉害抽烟凶(一天3、4盒烟),比如冲动鲁莽驾驶,把自己的车磕了碰了,不看距离直接擦伤车等等,包括生活中的暴饮暴食、日夜颠倒,常在凌晨4、5点钟睡觉,黑夜来临过着各自夜生活,到白头再回家睡觉,一直到下午起床,紊乱的生活结构。这些都是潜在的自我损伤。这些事情没有马上的伤害,潜在的自我损伤是持续的,有的人每天喝醉,有的人在娱乐场所会跟5个或以上的异性发生性关系,紊乱的性行为。物质耐用除了酒精还包括药品。有的边缘型人格障碍会求助门诊,会诊断为焦虑、抑郁,会开一些药,边缘型人格障碍在药物服用上不会遵医嘱,如果一天不舒服的感觉增多,一天会多出吃药物。所以经常会抱怨医生开的药是没有的,当询问时才发现服用药品很混乱。现在增加了一种新的自我损伤行为,比如有的人过双11双12时,有的人会买很多东西,边缘型人格障碍在这个过程中,如果经济状况很好,她每天都是双11,大量冲动性花钱,比如家里大量的东西连吊牌也没剪,每天要得到物品的感觉说明她的内在是空的。购物给人的感觉是填满。对于这样的来访者,消费的体验就是每天是满的。还有是过度的运动,越来越多人推崇运动,有的人的运动是病理学的,比如来访者说他下了班后会去健身房运动,然而当你问他做哪些项目呢,你会发现他从5点半到健身房一直到健身房关门,做大幅度的运动。出来后就K歌、饮酒、吃宵夜。所以你会看到这是不健康的,超出自己的负荷做运动。在运动上花更多的时间也是潜在的损伤,高频率的运动抑制内在空洞的恐慌的感觉。喝酒不再痛苦,暴食好像吸收了能量。这都不是健康的生活结构。因此考验咨询师的细致。

第五、反复发生自杀的行为,自杀的姿态,活着危险或自残的行为。比如来访者会谈到他的自杀的行为,比如自残行为,用烟头烫自己,用小刀割自己,鼻环、唇环、十几个耳洞等,想无数个碎片一样,还有脐环、乳环等,这都是自残行为,让自己的身体支离破碎。内在的支离破碎的外显行为。边缘型人格障碍他们需要体验极致的疼痛,用疼痛来替代自己的活着。对于他们来说这是享受的行为,包括大面积的纹身。你会觉得你看不见他真实的皮肤。然后会告诉咨询师自己的人际中对伴侣或父母以自杀来威胁自己的人际关系。比如来访者总在失恋总不会失恋。因为边缘型人格障碍无法耐受真实的亲密关系,不相信世界上有真实的爱和亲密存在,当两性关系稳定时又会分开,分开时又会被深深的孤独和不存在感吞噬,又会呼唤原来的伴侣回来,不回来就以死相胁,逼迫过去的伴侣重新回来。在来访者个人资料中听到这样的消息,在临床工作中非常有可能遇到来访者对你的威胁,比如他想需要更多,担心失去你,会以自杀来威胁要求增加咨询,要求你随传随到,来访者会逼迫咨询师来到无时不刻可以照顾她的位置上。于是咨询师会迫于无奈来做很多照顾来访者的事情。

第六个,明显临床现象是由于显著的心境反应所致的情感不稳定,比如强烈的烦躁易激惹或焦虑,通常可能持续几个小时或一天,但不会持续好几天,一般是短暂的几小时再消退,快速转换的过程,没有外因,有的人是因为事情,但边缘型人格障碍得情绪不稳定不受外在事因的影响,都是内在的体验。比如临床工作中女性来访者,在家里看电视或者洗衣服,或什么都没做,突然感觉强烈的烦躁的感觉。在这样强烈的烦躁感觉里可能会做高激惹的事情,激惹自己的父母或伴侣。你问她烦什么,她说不清楚,但这时她会打电话给自己的妈妈,开始激烈争吵,莫名的烦躁会消退,开始愤怒,她会觉得是自己的妈妈毁了自己。他们会用人际的冲突来掩盖内在莫名的烦躁焦虑的感觉。所以她是短期的,意思是比如抑郁症或焦虑症会长达几个月的焦灼感不消退。那么边缘人格障碍的情绪不稳定不是持续性的,边缘是短暂的无诱因的,会马上消退,是快速转换的过程。

第七,慢性的空虚感。空虚感会一直伴随在来访者的内在的感觉中。为什么边缘型人格障碍的来访者会有睡眠障碍的问题,他们大多数晚上的夜生活会丰富,在正常人的生物钟需要睡眠的时候,他需要活跃的行为。因为到了晚上整个世界会安静灯光声音越来越安静,边缘型人格障碍的人内心的空虚会加剧,无法耐受安静、没有声音的世界。只有在酒吧KTV才不会空虚,不停地有人不停地吃和喝。白天的睡眠,没有那么安静,各种声音在耳边,他的睡眠感觉不那么安静。白天总睡得不安神。但他们需要身边的声音抵消自己孤独一人的空荡荡的感觉。

第八,不恰当的强烈的愤怒和难以控制的发怒。比如经常发脾气、持续发怒、重复性斗殴,这在开始上课讲到过。对于男性的打架斗殴,在社会里,如果不是很严重损伤他人的级别,特别对于年轻的男性,有时会被人误用,误把这种生病的行为认为这是英雄的行为。所以我们会看到冲动型的斗殴行为相反很容易会受到女性的欣赏和喜欢,他并不会觉得这样的行为是羞耻的,把病理学的行为变成英雄的形象,这让边缘型人格障碍的男性很受用。对于女性来说,喜欢发脾气,在外喜欢肢体的冲突,这在文化背景中不被接受,比如和家人和兄弟姐妹的撕扯,会让她们觉得羞耻。所以临床中女性来访者会多。大多数女性来访者在外面的冲突会少,基本是在家庭里,和伴侣、父母和兄弟姐妹的冲突。要知道这个家庭养育了边缘型人格障碍的孩子,父母的人格缺陷也是很明显的。这个家庭里至少有一个边缘型人格障碍的父母,甚至比边缘型障碍更严重的父母,比如精神病性的父母。比如妈妈是焦虑症,爸爸是反社会人格,父母的功能紊乱会养育一个边缘型人格障碍的女儿,所以这个冲突是一个家庭的冲突。当我听到这样生活的背景的时候,感觉家里有很多火山,在不间断地喷发。彼此都是高激惹的过程,大家纠缠在一起,互相扯头发扇耳光,感觉要爆炸了一样
     第九,短暂的与应激相关的偏执的概念或者是严重的分离症状。这里说的严重的分离症状就是解离症状,就是癔症和创伤里说的解离,人格解离和现实解离。比如一个边缘障碍的来访者坐在家里,她却不知道自己在哪里,这跟现实解离有关,她不是一直在的是短暂的偶尔会发生的。所以他们身上的混乱冲动紧张被迫害,世界欠他们的反应非常强烈。

如果来访者描述她的生活、人际、情绪、生活的背景过程中,觉得九条的临床表现症状符合5条以上,在临床上就可以诊断为边缘型人格障碍,或评估为边缘型人格障碍。

现在我想讲一下这个边缘型人格障碍的访谈。如果你接待了边缘型人格障碍,你如果评估她的人格结构,并不是马上可以发生的。根据经验不同,诊断的时间、初次评定的时间也是不一样的。对于无临床经验的新咨询师,很难在前五次访谈中评断出,所以需要临床经验丰富的督导老师,他能快速删查出来访者是否为边缘型人格障碍。大多数确定为边缘型人格障碍,首先要评估她的自杀率,在诊断轴第五条有自杀自残状况,那是需要住院治疗的。在初始访谈中一旦怀疑,立即评估自杀风险,做出是否住院的选择。任何时候我们都要遵循生命第一的伦理的原则。有生命才有治疗,如果来访者在咨询中自杀成功,在治疗师职业生涯中是很痛苦的过程,同时会陷入法律纠纷。国外如果治疗的青少年自杀,父母会马上起诉治疗师。也就是你没评估来访者生命的风险,如果来访者在自我保护生命的功能中是没有功能去执行对自己生命的保护能力的。治疗者要了解患者状况并给出相应专业的建议。也就是他不适合单纯的心理咨询的工作方式,更多要进入药物治疗和住院治疗,在住院时同时做心理咨询。意味着有冲动的行为,比如有复杂性的共病,觉得是边缘人格结构,觉得是抑郁症,同时很多症状严重影响自己的工作,与家庭成员有冲突,在社会上有酗酒和斗殴的行为,也就是社会功能受到严重损失,单纯治疗效果不佳,同时又有生命危险,这种情况下我都会建议他住院、服用一些药物。所以作为心理咨询师首先在初始访谈时要鉴别什么是可以接诊的,什么是不可以工作的。大多数确诊的边缘型患者不建议把心理咨询当成单次元的心理咨询的工作去做。也就是边缘型的治疗师复杂的,有风险性,需要团队需要精神科医生,团体治疗师,个别治疗师,需要好多治疗师进行多维度工作。有些来访者有药物医生,同时参加A治疗师的团体,同时来个别治疗,这样的是可工作的架构,而不把自己放在咨询的唯一的位置上。只有一个咨询师为一个边缘型障碍者工作,所有的风险和隐患都在一个咨询时身上,非常容易出现枯竭感。需要团队角色分工。我们会很清楚看到很多文献上注明,边缘型人格障碍的治疗应该是治疗团队进行,需要药物、需要住院医师的干预。如果单枪匹马和这样的来访者工作,会充满各种各样的危机和危险,会进入职业的耗竭感,患者的病情也会进一步恶化。这不是咨询范畴里健康的咨询方式。国外会定期和家属会谈,因为这样的疾病治疗性困难,同时疗程会非常长。所以不建议单纯的一对一的工作。因为我的工作平台比较便利,我的边缘型来访者我会请他去见精神科医生,如果配合治疗,就能开始咨询工作,不然就不可以我就不能成为她的咨询师。因为心理咨询的工作是相互的责任,如果责任都在咨询师身上,患者不去承担责任,咨询师单方面去做,只会让自己越来越耗竭。很多治疗师临床上感到拖不动,风险很大,这周见完来访者后整个一周都会很担心,就像整个职业也跟来访者一样陷入不稳定的危机的感觉里。所以首先来评估。

边缘型人格障碍是要符合9条中的5条。很多接待的来访者有边缘型的特征,比如有其中的1、2条,这样的来访者社会功能比较完整,有对生命的自我保护的能力,而且冲动性的自伤行为不多或者基本没有。这样治疗师是可以开始接受作为治疗的对象。如果不能第一时间清晰的评估,当心理怀疑时,要第一时间寻求督导,要对自己的职业生涯做保护和负责。初始访谈里两次左右要做基本的鉴定和制定比较合适的治疗框架。边缘型人格障碍的来访者要单独签订一个危机的协议,比如出现自杀和自伤的念头要拨打危机干预的电话,或拨打咨询工作室的电话,第一时间寻求帮助。无论是真实的还是威胁的自杀念头,都不鼓励以这样的方式去建立人际关系。治疗师都要认真对待。在临床的工作中应该尽可能避免来访者有这样的自杀的念头,第一时间对这样的念头做细致的讨论,不能轻视这样的想法,如果轻视这样的想法,实际上是轻视来访者的生命,一定牢记在心。边缘型、抑郁症(14%)、双相情感障碍自杀的比率是最高的。其他比如强迫症自杀比率是2.4%,焦虑症是1%左右,一般情绪障碍的来访者自杀比率在0.0几%。数据一比较,可以看出差距很大。不要轻视对边缘型人格障碍和抑郁症的工作,在临床的表征和统计的数据,比率都很高。治疗师从始至终都要关注这个人对生命的毁灭性的冲动究竟怎样。因为边缘型人格障碍最大的特点是不稳定和冲动和见诸行动,他很容易用行为说话。

对于边缘型人格障碍也很难保持一个稳定的治疗同盟,很难保证一周一次的频率,意味着更加要注意治疗的设置,讨论设置要求来访者来到稳定的治疗过程中。脱症率比较高,几乎没有从一开始到2年3年不脱落的。一般8次左右第一次脱落,20次左右会有第二次脱落,50次左右会有第三次脱落,经过50次左右的拉锯战,才会形成稳定的治疗联盟,才会基本相信治疗师愿意来帮助她,才会稳定进入治疗中。所以过往的临床工作中,头一年,治疗的张力会很大,无法评估她来或不来,当你觉得挺好的,她可能取消了下面的咨询,当你觉得不好可能不来了,可能三个月后,来访者又开始约你的时间再做一段时间的咨询,治疗者,边缘型对治疗师有很多敌意性的贬低,当重新接待她时她会觉得治疗师是好人,谈话中会攻击咨询师,比如别的治疗师会比你好更专业更温暖,你骗我的钱等,把治疗师瞬变成伤害她的人,出现很多分裂,瞬间是理想的人,瞬间又是最糟糕的人。在工作的过程中需要高频率的临床讨论会和督导,有利于鉴别快速转换,帮助治疗师不至于陷入投射性认同中无法自拔。跟边缘型工作的治疗师最显著的反移情是愤怒。对分裂的投射对于治疗师来说是难以耐受的,他们边界模糊,自体形象模糊,只有自体形象清晰才能知道他者是谁,才能建立我和你的界限,自我形象模糊意味着对他人形象也是模糊的,他的心里没有我和你,所以他们界限感很差。大多数来访者,有的咨询师是个人执业,会把电话号码留给来访者,大多数来访者很清楚电话如何使用,比如接诊约时间或特殊事件,而边缘型人格障碍来访者会大篇幅地给咨询师发短消息,还有的会在一天中4、5次拨打咨询时的电话。没有经验的咨询师把号码告诉边缘障碍来访者,这样的来访者没有能力管理电话,会打电话来聊2个小时,治疗师似乎也没有能力挂电话,变得跟来访者一样变得没有界限感。虽然接听了电话,但会囤积被侵入边界后的愤怒感。所以对于边缘型人格障碍者来说情绪控制差有弥漫性的焦虑和烦躁和抑郁等,你会发现烦躁不是莫名的,是因为脑海里出现不可耐受的画面,比如来访者可能会插入性地想到过去和父母之间的事情,比如心里会恐惧她的身体消失了,然后烦躁马上起来,她会去喝酒购物和争吵,她在治疗室里跟你说的是这些喝酒的事情。所以你只看到表征,随着逐步的工作,你会发现这样一些插入性的思维,自由联想的过程,这并不是她可以掌控的,所以边缘型人格是冲动的性紊乱的,会有强烈的不稳定的关系,不稳定的情感,无法忍受的独处的感觉,边缘型人格很少会一个人呆在家里。曾经一个边缘型人格障碍咨询工作四年后,一个人在家呆着,她会发现很难受,她在接受咨询的时候,护士对她印象很深刻,没有咨询也会坐在医院的候诊室,会一直坐在那里,下午的咨询,从早上就来,等到下午的咨询,咨询完了也不走,等到医院下班。她要找有人的地方呆着。在咨询的第四年她尝试一个人住的时候情绪会很糟糕,脑海里会有很多伤害性的画面,有时脑海里想到要把妈妈杀死,对母亲的恨意一遍遍在脑海里插播;有时她会在脑海里浮现她自己死了,人从身体里离开这样的感受,一些人格解体的感受。她一个人在家无法耐受这些胡思乱想,这就是边缘型人格障碍在脑海里的初级思维。过去这个情况下她会和妈妈吵架、喝酒、找情人开房。治疗后这些见诸行动会越来越少,但发现自己内在的思维和情绪的过程越来越多。所以边缘型人格为什么会冲动呢,因为用行为去置换情绪,或用行为置换她的初级思维,初级思维类似幻想,又有区别,幻想有神奇色彩,初级思维跟原始的思维方式,比如想婴儿看不见妈妈,就觉得妈妈死了。这就是边缘型人格障碍会有这么多的冲突,初始思维以来,她就用行动把情绪和思维隔离出去。比如有的人心里很悲伤,就和悲伤在一起,有的人会在悲伤时去喝酒,酒精把悲伤驱逐了,人变得开心,酒精置换悲伤感。有的人内在的消失感,他会觉得自己不在了,他会拿起刀割自己或用烟头烫自己,当感到疼痛时,才能确信感到自己是在的。当我问一些有烟头印迹的来访者:当你烫自己的时候,你的感觉是什么?她会回答:我在。所有的来访者跟治疗师有良好的治疗同盟时,会说他们内在有一些怎样的情绪被唤起。


李仑:王老师讲了很多男性边缘型人格障碍的案例,我多讲一些女性边缘型人格障碍的案例。王老师从几个维度来评估和审视边缘型人格,很到位,没什么要补充的。绝大多数边缘人格的状态和组织,在诊断上不够诊断,但凡长程的治疗都会涉及到每个被分析者的边缘状态和边缘组织,这块学习非常重要。当今社会两大人群:自恋和边缘。自恋多一点,隐形人群中边缘多一点。所以要重视起来。

答疑:这一条临床指的是自我伤害的状态。除了这几条还有没有其他的。一个人的长时间的工作要看这个人本身对工作的状态。长时间的工作对有的人来说是糟糕的状态,有的不是。工作的过程中有冲动,这是自我伤害的。鲁莽开车、大吃大喝、花钱都是冲动的。一天里一个小时或两个小时以上突发性地出现这样的行为,大家要理解什么是冲动。有的人运动时间很长,有的人运动有爆发力的,比如器械的运动也是冲动的一部分,叫做突然一下子使出自己的力量,跟冲动有关。如果长时间的工作与冲动有关,可以考虑为隐性的自我损失的行为。

答疑:今天讲临床表征,便于大家识别什么是边缘型人格,第二部分边缘型人格的动力学形成,会讲早期发展的缺陷,第三部分会讲边缘型人格工作的重点。工作重点来自于临床个案的督导,去诠释移情和投射性认同。在原始的投射性认同中如何和来访者工作。这需要在督导中讲得更清楚。

答疑:解离。学习创伤的时候学过解离。一种是人格解离,一种是现实解离。(蜀英讲王老师的例子)为什么建议她住院?解离是在访谈中词不达意,不在一个空间里。首先要排除是不是一个精神病性的障碍。她说的第二句话和第一句话没有明显的联系,叫魂不守舍。这是人格解离的状态。这样的人前面在说什么,当倒过去问她,她会很茫然。关于现实解离,人对于他在哪里她是有定位感的,但是现实解离障碍的来访者,当你问她你是怎么来到我的咨询室的,她会说不清楚。人格解离不是思维破裂。思维破裂说话时整个句子都是破裂的。生活中多数人会有做饭的经验,多数在成年之后会熟练使用刀,有多少人会频繁切伤自己的手?现实解离的人会无故弄伤自己。人格恍惚的,那一瞬间恍惚了,就把自己切伤了。如果遇到经常弄伤自己的人,可能就是现实解离。有的来访者频繁摔跤,还有的人会撞门,也是这样,都是现实解离。这些都是严重的解离状态。要告诉她的家属,自我保护的能力下降,还有服药。

答疑:AS-IF叫好像人格,很早期的女性精神分析师提出的,海伦。指的是这样的一些人的人格特质好像什么都懂什么都明白,但内在的反应是空洞的。虽然很配合很热情,但是空洞的没有情感的互动。好像能感觉到他的配合,好像他能跟自己内在的情感联系,好像能跟咨询师工作时同意咨询师的想法。海伦和弗洛伊德工作过,那时没有自恋人格的诊断轴。很温柔很可爱很认同很依附,但能感觉到情感不真诚,在人格诊断轴,已经放在自恋型人格障碍里。教材里是作为阻抗来看。现在不存在好像人格作为人格障碍的诊断标准。
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