目前治疗银屑病大家比较认可的疗法主要有3个。一是矿泉疗法，二是中药浴，三是光疗。哈尔滨伊馨银屑病健康伊站就有2项。也是哈尔滨聚集银屑病患者最多的地方。现在到那里采用中药浴和光疗来缓解病情的病友每天都有很多。

    哈尔滨伊馨银屑病健康伊站位于哈尔滨市南岗区西大直街342号。现在该单位又引进德国沃曼UV紫外光全身半舱仪器(311)。结合中药浴为广大病友又提供了一种更加便捷的方式来缓解病情。

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中华皮肤科杂志2006年3月第39卷第3期

银屑病的治疗

满孝勇 郑敏

    银屑病的治疗方法多种多样，一些传统的治疗方法由于不良反应较大，应用受到一定的限制。随着对银屑病发病机制认识地不断深人出现了一些以参与免疫反应的主要分子为靶点治疗银屑病的新方法，与已有的治疗模式相结合，为控制银屑病的发作带来了新的希望

    一、银屑病严重程度的评价

    在给银屑病患者制定合理的治疗方案前临床医师需要对银屑病的严重程度进行评价。银屑病面积与严重程度指数(PASI评分）是目前应用最广泛和最具权威性的标准。但PASI评分有其局限性，对相对皮损面积小的患者敏感隆差自我评价银屑病面积与严重程度指数（SAPASI）也是一种客观有效的评价方法伙但目前临床医师仍以PASI评分作为银屑病严重性评价的金标准.另外，医师整体评价方案应用也较广泛。最近又有网格系统和美国国立银屑病基金会银屑病评分系统（NPF-PS）用来评价银屑病的严重程度，这些都是从临床的角度考虑疾病的严重性。现在，人们从患者生活质量的角度评价银屑病的严重程度，其评价标准如下：轻度为疾病不改变患者的生活质量；患者能将疾病的影响最小化．不需要治疗；治疗措施没有已知的严重不良反应；＜5%体表面积。中度为疾病改变患者的生活质量；患者期望治疗能够提高生活质量；治疗不良反应最小；2%～20%体表面积受累．重度为疾病改变患者的生活质量；疾病对有最小不良反应的治疗效果不满意；患者愿意接受影响生命状态的不良反应而缓解或治愈疾病；》10%体表面积受累；其他因素：患者对疾病的态度，疾病的部位（如面部、手足、指甲、生殖器），症状（疼痛、紧缩感、出血、剧烈瘙痒），关节病\关节炎。

    疾病严重程度评价需个体化。如果银屑病导致患者窘迫、焦虑、严重瘙痒或疼痛，影响交往以及日常生活、工作学习、运动或关节受累，则认为是重度银屑病。从皮肤科医师的角度看，如果银屑病面积广泛、红皮病、广泛脓疱病，或特殊表现如头皮、皱褶和肢端受累而患者又非常关注则认为是重度银屑病。而从临床研究者的角度讲，是否重度银屑病需要评估临床体征，如受累面积（BSA)、红斑鳞屑程度、厚度等一个简单定义重度银屑病的方法称为＋分规则：即BSA＞10%（10个手掌的面积），或PAST＞10或皮肤病生活质量指数(DLQI)＞10即为重度银屑病。

    二、治疗原则

    银屑病治疗的目的是在开始时迅速控制病情减少皮损的数量，维持长期缓解．同时不良反应最小提高患者的生活质量。完全清除皮损是不现实的，治疗过程中与患者沟通并评估他们的目的是治疗的重要环节。中、重度银屑病患者单一疗法效果不明显应给予联合、交替或序贯治疗。已被认可的治疗银屑病的方法多数来自临床经验或偶然发现。近几年来对银屑病免疫发病机制的探索提出了一些新的治疗策略。针对炎症和表皮改变，联合治疗能提高效果，增加安全性。因此，联合外用维生素 D3类似物和光疗、或者系统应用维A酸联合UVA光疗(RaPUVA)是已经建立的治疗模式。儿童孕妇和HIV患者、严重甲受累和脓炮性银屑病治疗比较困难。

    针对银屑病的主要发病机制有5个新的治疗原则：①抑制T细胞活化：通过抑制形成免疫突触的分子；②消耗致病性T细胞针对活化T细胞特异性表达的分子如高亲和性白介素2受体或CD4；③抑制白细胞募集至炎症皮损：抑制主要的黏附分子如选择索或某些整合素，典型例子如依法利珠单抗（efslizumeb），阻碍淋巴细胞功能相关抗原（LFA-1)；④抑制主要的炎症性细胞因子的作用：肿瘤坏死因子。(TNF-n)是最重要的细胞因子，几种生物制剂抑制其功能，包括单克隆抗体＜英利昔单杭，嵌合型鼠人单抗；阿达木单抗，人单抗:cDP870，人源聚乙二醇化Fs6单抗）和融合蛋白（依那西普，可溶性TNF R2+ Fclg融合蛋白；奥那西普，可溶性人TNF RI；派格森那西普，聚乙二醇化可溶性人TNFR1）。除英利昔单抗静脉注射外，其余均为皮下注射⑤诱导免疫偏离：将T61型细胞因子转变为Th2型，减轻银屑病的症状。白介素to和白介素a已经得到应用。

    三、轻度银屑病的治疗

    一般来讲，轻度和局限性银屑病以外用药治疗为主，但如果患者对外用药物治疗效果不满意．可以进行光疗或系统治疗，但是必须考虑可能的不良反应。表1列出了主要的外用药物。

    （一）糖皮质激素：根据各糖皮质激素制剂致健康志愿者皮肤血管收缩的能力，将不同生产厂家生产的不同制剂分为7级( 表2）。外用糖皮质激素应遵循一些基本的原则：l级连续应用时间不超过2周；维持治疗期间强效糖皮质激素逐渐替代为弱效或其他外用制剂；应用最低效的药物达到最好的效果；弱效糖皮质激素应用于面部或间擦部位和婴幼儿或儿童:超高效和高效外用糖皮质激素用于短期治疗成人肥厚的慢性斑块超过2o%体表面积受累时，糖皮质激素不能作为一线用药．即使其能控制发作。最近又有两个新剂型上市，中效的戊酸倍他米枪叹2沫剂和超高效的丙酸氯倍他索泡沫剂，用来治疗头皮和其他部位的银屑病。

表1银屑病患者的外用治疗

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药物            制剂             患者接       效果        缓解时间         不良反应

                                 受程度

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                              非常好   2周内斑块变薄   平均2个月     局部：萎缩、膨胀纹、

糖皮质激素：凝胶、软资、乳膏、           随后会逐渐缓解   突然停药      毛细血管扩张

震荡剂、溶液、沫剂剂                          会导致反跳    系统：大量长期使用根据效力不同分为                                            致下丘脑－垂体一

l一7级                                                     肾上腺轴抑侧

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维生素D3   卡泊三醇：软膏、       好   相当于糖皮质激素   43天左右。   局部刺激；每周应用

类似物：     乳膏、溶液                 2级效力，完全发   需长期治疗    100克以上可能产生

                                        挥用需2-8周                     高钙尿和高血症

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------维A酸类    他扎罗汀:0.05%,0.1%   好    相当于糖皮质激素   与糖皮质激    局部刺激；育龄

             凝胶、乳膏                  2级效力，1-2周    素2级制剂    期妇女慎用

                                        即有明显改善       相比缓解时

                                                           间较长

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焦油         粗制煤焦油液体       差    2-4周斑块变薄      与UVA联合   局部刺激、毛囊炎

           清洁剂                     症状减轻           缓解较长       光敏

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地蒽酚       商业化制剂，         差    2-4周斑块变薄      较长3.6-6      极度刺激、需避免

复合侧刘                   症状减轻报         个月           周围正常皮肤

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水杨酸      与自凡士林混合成    非常好  单用效果不明显                    20%体表面积以上

2%一10%浓度，             与糖皮质激素                       应用可能发生

头皮溶液、洗发剂            联合减轻鳞屑                       水扬酸中毒

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表2糖皮质激素的效能分级

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级别     效能                                    药名

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l级      超高效   二丙酸倍他米松、丙酸氯倍米松、双醋二疿拉松．丙酸氯倍他索

2级     高效     曲安奈德、二丙酸倍他米松、去羟米松、疿轻松、哈西奈德

3级     中高效   二丙酸倍他米松、戊酸倍他米松、丙酸疿替卡松，康酸莫米松、曲安西龙曲安奈德

4级     中效     戊酸倍他米松、氯可拖龙戊酸酯、去羟米松、疿轻松、疿强可舒、曲安西龙

5级    中低效    二丙酸倍他米松、戊曲倍他米松、旅轻松、疿强可舒松、丙酸疿替卡松、氢化可的松、波尼卡酯、曲安西龙

6级     低效      双丙酸阿氯米松、丙缩羟强龙

7级     弱效      外用的氢化可的松、地塞米松、疿地魔米松，甲波尼龙、波尼龙

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  注：表中在不同级别中有间一药名，是由于不同的剂型和不同生产厂家的产品不同所致

表3治疗银屑病的传统药物

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药物               不良反应                    实验室检查                      孕妇

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甲氨蝶呤    肝毒性、胃肠道反应、           肝功、肾功、全血细胞检              禁 用

            头痛、光毒性反应,              查累积治疗量达1.5 g时

            溃疡性口腔炎、骨髓抑制、       行肝穿检查

            贫血、肺炎，肺纤维

            化、诱导淋巴瘤、致畸

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阿维A      致崎、肝毒性、骨质增           妊振、血脂、肝劝全血细              禁 用

            生、高脂血症、脱发、           胞计教、肾功，肌酐磷酸激酶

            关节痛、肌痛，假脑瘤

            皮肤黏膜反应

环孢素      肾毒性、高血压，胃肠           肾功、血脂、血压、全血细            慎 用

            道反应、流感样症状、侯          胞计数、镁．钾

            多毛症、牙龈肥大

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（二) 维生索D类似物：卡泊三醉为维生求D，类似物与维生索D3受体选择性结合，拮抗转录调节因子的效应而抑制基因转录，从而抑制角质形成细胞角化过度和异常分化。由于卡泊三醇起效缓慢（6-8周），常与其他制剂如糖皮质激素在最初的几周内联合应用

    TisacslciVle软膏，一种新的外用维生素D类似物，目前正处干Q期临床治疗轻中度银屑病。早期的研究发现．与其他维生素D,类似物不同的是,Tisnculcllate不影响钙代谢气

    （三）维A酸类：他扎罗汀结合维A酸受体(RAR)，调节参与银屑病发生的墓因转录，其效能相当于3级精皮质激素。他扎罗汀与烤皮质做素和光疗联合应用效果更明显，耐受性更好。但为避免皮肤灼伤，应降低UVB的治疗剂量.1％贝沙罗汀(bexvmene)凝胶治疗银屑病也处于11期临床阶段能直接使增生相关角化过渡到正常角化.

    （四）外用钙调神经磷酸酶抑制荆(topical celcineuhninhibitors）：现在可用的有他克莫司和毗美莫司。二者抑制钙调神经磷酸酶（细胞内酶，参与T细胞基因转录调节）。钙调神经磷酸酶抑制剂阻碍基因转录，抑制一些重要的细胞因子释放．如白介素2.白介素4.白介素10,干扰素(IFN)-yFa以及拉细胞一巨噬细胞集落刺激因子（CM-CSF）等。

    外用焦油、地蒽酚和角质剥脱剂由于外用焦油污染衣物和其他物品．良有刺激性气味，疗效不如其他制剂，故已较少应用。地蒽酚也较少应用，有刺激性，且疗效不佳。水扬酸由于其角质刹脱作用．作为银屑病的辅助治疗。当与外用糖皮质激索联合应用时，水杨酸能促进其皮肤穿透作用。

    四、中重度银屑病的治泞

    中重度银屑病的治疗主要包括光疗和系统治疗，单一治疗往往不能成功。个体化治疗时，除考虑患者疾病的严重程度不同外还应考虑患者的健康状态和生活方式的不同.

    （一）光疗：对皮损分布广泛而外用药抵抗的患者可考虑光疗最简单的方式是天然疗法，如以色列的死海正式的光疗包括宽普uVB,窄潜UVB(311 not）、PUVA，窄潜UVB疗效较好持续或周期性UVB治疗能延长缓解期Coeckerman 疗法(UVB十焦油）或Ingtnm疗法(UVB＋地蒽酚）可缓解6个月到I年，PUVA治疗可使40%患者缓解1年以上

    （二）系统治疗传统的系统治疗药物见表3

 l环孢素：环孢素口服治疗银屑病效果显著．阻止T细胞激活和白介素1及其他细胞因子的转录。对所有类型的银屑病均有效。与钙调神经磷酸酶抑制剂不同的是．后者与细胞内他克莫司结合蛋白质IA(rnecmphilie-12)结合，而环饱素与细胞内受体亲环蛋白（cyclophilin)结合

    2抗代谢药：①甲氨蝶呤：第一个用来不系统疗中，重银屑病的药物，直到现在仍然是最常用的药物。甲氨蝶呤通过与叶酸竞争结合二氢叶酸还原酶而阻碍快速增生的表皮细胞合成DNA，抑制T细胞和B细胞以及细胞因子的分泌。甲氨蝶呤与环抱素治疗中重度银屑病的效果相当但费用较少。②霉酚酸醋：嘌呤生物合成抑制剂，其活性成分是霉酚酸，抑制次黄嘌呤核苷酸脱氢酶减少鸟苷酸量，阻碍DNA合成，抑制T,B淋巴细胞增殖。③硫唑嘌呤通过其活性成分，抗代谢物6一琉基嘌呤发挥作用，但在银屑病中缺乏试验研究。④羟基脲：通过阻断核糖核苷二磷酸还原酶而抑制DNA的合成。岛、X-148：非竞争性次黄嘌呤核苷酸脱氢酶抑制剂较霉酚酸作用稍强，正处于临床试验阶段

    3维A酸类：阿维A结合RAR受体改变导致银屑病的基因转录可与PUVA或UVB联合应用提高疗效。另外，贝沙罗汀和他扎罗汀胶囊也在进行临床试验，不久可望用于临床治疗。

    4过氧化物酶体增生物激活受体属于核受体超家族，最近发现它能将多种信号转导至核内并影响基因的转录，进而调节细胞的分化、增生以及皮肤炎症。过氧化物酶体增生物激活受体r 增敏剂噻唑烷二酮类衍生物匹格列酮最初用来治疗u型糖尿病，现发现匹格列酮治疗银屑病及银屑病关节炎有良好的疗效，是有希望治疗银屑病的新方法。但是缺乏随机双盲对照研究，而且应注意其可能导致肥胖、水钠潴留等不良反应

    五、生物治疗

    最近英国皮肤科医师协会就生物治疗在银屑病的应用给出了指导.经美国FDA批准应用于临床的药物有阿法西普、依法利珠单抗和依那西普。

    （一）细胞黏附分子拮抗剂：

    1.阿法西普（aldscPt)：相对分子质量为115 000的融合蛋白．由人LFA-3第一个细胞外区与IgGt铰合链CH2和CH3序列融合形成。阿法西普结合T细胞上的CD2分子，抑制T细胞协同刺激分子，可逆性地减少外周血记忆效应(CD4'CD45R0',CD8'CD45R0')T细胞.

    2依法利珠单抗(efalimumab）：针对T细胞LFA-1的非淋巴细胞缺失、人化的单克隆抗体通过阻断LFA-1和细胞间黏附分子（ICAM)-1之间的相互作用，抑制T细胞激活或迁移至皮肤，降低银屑病皮损内CD Il, W突细胞的数目依法利珠单抗治疗能减少LF.4-L 极迟抗原-4(VLA4）、T细胞受

体,C D4,CDB,CD28和CD2,减少IFN-y mRNA的表达

    3阿贝塔西普〔abatacept:由细胞毒性T淋巴细胞相关抗原(cm1A-4)和IgG Fn片段组成的可溶性受体，封闭抗原提呈细胞上两个配基的相互作用,CD80(B7-I）和CD86(B7-2），它们的受体CD28位于T细胞上。现在已经用于治疗类风湿性关节炎，每月静脉注射1次

    （二）TNF-a抑制剂；    I单克隆抗体：①英利昔单抗（inBiximab）：嵌合型Ig Gl抗TNF-a单克隆抗体，与跨膜TNF-n和可溶性TNF-a特异性结合．其有高度亲和性和亲合力。英利昔单抗通过补体介导的细胞毒作用，和抗体依赖的、细胞介导的细胞毒作用杀伤膜表面含TNF-a的细胞。另外，英利昔单抗能诱导活化T细胞和单核细胞凋亡英利昔单抗治疗的银屑病患者，表皮T细胞浸润迅速显著减少．表皮厚度变薄角质形成细胞贴附分子表达降低，并向正常方向分化。②阿达木单抗(adalimumab）：人抗TNF-a单抗，阻断TNF-a与细胞表面TNF受体P55和P75的相互作用。

    2.融合蛋白：①依那西普(etanemapt)：重组人TNF受体与IgG Fc段形成的融合蛋白，通过竞争性抑制TNF与细胞表面受体的结合而诘抗内源性TNF的作用关节病性银屑病的患者常伴有丙型肝炎病毒感染，在治疗此类患者时因甲氨蝶呤的肝毒性，应避免应用。但依那西普联合干扰素和利巴韦林却可成功治疗这类患者.1②奥那西普(onemept)：重组人p55 TNF结合蛋白，目前正处于试验阶段.

    （三）细胞因子拮抗剂：白介素12p40拮抗剂和IFN-Y拮抗剂正处于研究阶段抗白介素12p40抗体能防止SCID 鼠人样银屑病斑块的产生。短期安慰剂对照研究发现，英利昔单抗疗效最好其次是依那西普，依法利珠单抗效果最弱，而长期疗效观察没有发现哪一个更好或更安全。关节病性银屑病患者首选依那西普，对需迅速控制病情的患者，如不稳定的红皮病或脓疱性银屑病，可首选英利昔单抗。对潜在结核感染和脱髓鞘疾病的患者，首选依法利珠单抗.

    六、联合、交替、序贯治疗

    （一）联合治疗：以最小的剂量互相协同或累加达到最好的效果而不良反应最少。一旦银屑病皮损被有效清除，则应逐渐减少联合治疗药物．以某一种维持治疗。常用的联合治疗有：①阿维A加UVB/ PUVA/N环孢素生物制剂；②环孢素和甲氨蝶呤（二者均小剂量）加光疗／生物制剂③霉酚酸醋和环孢素（逐渐减少环孢素）；④外用药物加阿维A/光疗⑤联合应用增加毒性及骨髓抑制的药物：甲氨蝶呤羟基脲6一琉基嘌呤⑥增加皮肤癌危险的药物：环抱素与PUVA，禁忌。

    （二）交替治疗：交替治疗的主要目的是将累积毒性最小化．在最初的治疗到达毒性水平以前，从一种治疗转换为另一治疗，或者由于最初的治疗效果逐渐降低而不良反应增加。在应用相对长时间（几个月或数年）后就进行交替治疗，降低药物的累积毒副反应。最早应用的交替治疗是UVB加焦油PUVA甲氨蝶呤和阿维A酯，每l一2年更替1次。外用药，系统用药，光疗可以交替使用。生物制剂也可在交替治疗中发挥作用

    （三）序贯治疗序贯治疗时，临床医师将特异的治疗方法排序，使最初的治疗达到最好的效果，并降低长期不良反应。序贯治疗包括三个阶段：①清除阶段：利用快速作用的药物，但常有较大不良反应；②过渡阶段：一旦患者病情改善，采用维持治疗而逐渐减少最初的治疗药物③维持阶段：仅用维持治疗药物。某些患者清除阶段可联合应用快速作用药物和维持药物，特别是二者联合能提高疗效时

七、治疗模式

    图1一3列举了不同人群银屑病的治疗方法。

中度(BSA2%-10%)到重度(BSA＞10%)轻度(BSA＜2%)

↓

↓

↓

↓

                                        ←

↓

图1斑块状银屑病患者的治疗

注：治疗效果不明显，考虑系统治疗，光疗效果有限

图2头皮银屑病患者的治疗

（A）

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↓

↓

（B）

↓

↓

↓

图3 育龄期妇女斑块状银属病的治疗 (A) 应用适当的避孕（B）已怀孕或准备怀孕

                                （收稿日期2005-08-03）

测试题

1目前应用最广泛和最具权威性的评价银屑病严重程度的标

  准是：

  A. PSI材    B. pASI     C. PGA .    DLQI

2银屑病治疗的目的是

  A控制病情         B减少皮损的数量

  C完全清除皮损     D维持长期缓解

3治疗中重度银屑病时，可考虑：

  A联合治疗标       B交替治疗       C序贯治疗         D.生物治疗

4以下属干TNF-a抑制剂的药物有:

  A阿法西普         B英利昔单抗       C依那西普日       D依法利珠单抗